核技术利用单位辐射安全许可证核发变更延.DOCVIP

附件2 自治区环境保护厅： 我单位××核技术应用项目已开展环境影响评价工作，并报自治区环保厅批准（桂环辐字〔××××〕××号），按放射性同位素与射线装置安全管理要求，配备管理人员和必要的仪器设备，相关辐射安全管理、操作等工作人员已参加环保部门组织的辐射安全与防护基础知识培训并取得考核合格证，指定了××（姓名）作为我单位辐射安全负责人，制定并颁布实施了辐射安全管理制度和事故应急预案。已达到申请办理《辐射安全许可证》的基本条件。现向贵厅申请办理《辐射安全许可证》，许可的种类、范围为：使用（销售）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类放射源，使用（销售）Ⅱ、Ⅲ射线装置，甲、乙、丙级非密封放射性物质工作场所，请按有关法律法规要求予以审查、核发。 联系人：××。 联系电话：0773-×××× 136××××。 ××××单位（盖章） 年 月 日 附件3 自治区环境保护厅： 我单位因（写明变更的原因，如单位名称、法定代表人、单位地址改变或部分核技术应用项目终止不再使用等），按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）第十一条、第十四条关于许可证变更的规定，特向贵厅申请办理《辐射安全许可证》（证号：桂环辐证××××）的变更手续，将“***（需变更的内容，如单位名称、法定代表人姓名、单位地址等）”变更为“****”（将许可类别由“****”变更为“****”——例：将许可类别由“使用Ⅳ类密封放射源，乙级非密封放射性物质工作场所。”变更为“使用Ⅴ类密封放射源。”）。请按有关法律法规规定予以审查、办理。 联系人：××。 联系电话：0773-×××× 136××××。 ××××单位(盖章) 年 月 日 附件4 自治区环境保护厅： 我单位于××年××月××日取得《辐射安全许可证》（证号：桂环辐证××××），现许可证即将到期，我单位仍要继续从事原许可证许可的放射性同位素和射线装置使用（生产、销售）活动，按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）第十三条的规定，特向贵厅提交办理《辐射安全许可证》的延续手续的有关材料（详见附件）。请按有关法律法规要求予以审查、办理。 附件：1．辐射安全许可证延续申请登记表 2．辐射安全许可证有效期最后一年的辐射监测报告 3．辐射安全许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 4．持证单位辐射安全负责人、辐射工作人员名单及参加辐射安全与防护基础知识培训考核合格证复印件 5．辐射安全许可证正、副本原件 6．持证单位企业法人营业执照正、副本复印件或事业单位法人证书正、副本复印件 7．持证单位法定代表人身份证复印件 联系人：××。 联系电话：0773-×××× 136××××。 ××××单位（盖章） 年 月 日 附件5 自治区环境保护厅： 我单位因（写明辐射安全许可证注销的原因，如：所有核技术应用项目不再使用等），按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）第十四条中关于许可证注销的规定，特向贵厅申请注销《辐射安全许可证》（证号：桂环辐证××××）。请按有关法律法规要求予以审查、办理。 联系人：××××。 联系电话：0773-×××× 136××××。 ××××单位（盖章） 年 月 日 附件6单位名称 （盖章） 工商注册地址 通讯地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 身份证号码 组织机构代码 辐射安全负责人 联系电话 工作场所 名 称 地 址 负责人 暂存库 有/无 地 址 负责人 许可证编号 桂环辐证 [ ] 种类和范围 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 放射工作 人员情况 放射工作人员总数 持环保部培训证人数 持省级环保部门培训证人数 持其他培训机构培训证人数 离岗退休人数 放射源（枚） 在用各类放射源及其总数 豁免源 闲置源 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 总数 非密封放射性同位素 核素 场所等级 是否办理转让审批 已获审批次数 射线装置（台） Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 总数 有无应急预案 演练次数 监测设备 个人剂量报警仪（台） 巡测仪（台） 个人剂量计（块） 备注 单位应将使用的放射性同位素与射线装置台账明细表附后（详见附件三～五） 附件7单位名称