雇主责任险修正版投保问卷.docVIP

雇主责任险投保问卷 条款阅读提示 在您填写本投保申请时，您可以要求业务人员向您提供保单条款；请您仔细阅读保险条款，尤其是除外责任、免责条款、赔偿限额、免赔额、一般条件等黑体字/彩色标题标注的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。 投保书填写提示 本投保申请书应当由贵单位的代表亲自填写并签署，且对投保申请书所列事项应当据实填写。 请完整填写下列所有问题，并在适当的空格内填上“X”，如有遗漏，则该问题被视为回答“否”。 1. 投保人名称： 中文 英文 2. 联系地址： 电话号码/传真号码： 邮政编码： 被保险人名称) 投保人的主管单位/实际控制人： 投保人的住所地（注册地）： 3. 被保险人是： 外商独资 中外合资 中外合作 涉外贸易 其他 投资外方为： 4. 业务范围： 5. 贵公司希望的保险期限： 从 至 6. 生产流程： 7. 请列明贵公司使用何种性物质何种类型的锅炉或任何可燃性、易爆、有毒、带辐射其他任何有危险的材料，并说明使用程度： 8. 贵司？ 若不提供，是否会在投保后的12个月内提供？ 9. 工种分类与预计年收入。年收入必须包括工资/薪金、加班费、奖金及其他津贴的总数。 币 种： () 职 务 或 工 作 性 质 雇 员 人 数 预 计 年 总 收 入 正式员工 临时员工 上表是否已包括每个岗位上的所有正式员工？ 是 否 上表是否已包括所有临时工？ 是 否 贵司是否有外籍员工？ 是 否 如果是，请单独列出该员工的职位及工资。 10. 贵司是否要求保单扩展“国内差旅扩展条款”？ 是 否 11. 贵司是否要求保单扩展“海外差旅扩展条款”？ 是 否 如果是，请给出可能前往的国家名称及频率。 12. 贵司是否要求24小时保单扩展保障？ 是 否 13. 雇主责任险赔偿限额：本保单项下不论雇员人数每次事故及保险期限内累计赔偿限额: RMB1,000,000 14. 是否投保扩展保障A？ 是 否 赔偿项目赔偿限额备注1. 停工留薪期内70%的投保工资, 所补偿的停工留薪期间最长不超过, 工资每周以RMB5,000为限. 2. 住院补贴 每人每天最高RMB60.00，最长不超过365天。 3.“医疗费用 4. 伤残 一次性工伤伤残就业补助金 5. 死亡 每人每次事故最高36月工资 6. 雇员因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的从事故发生当月起赔偿个月的工资。 本扩展保障A项下不论雇员人数每次事故及保险期限内累计赔偿限额：以保单明细表规定为准. 是否投保扩展保障B雇员人身意外损害赔偿责任？ 是 否 赔偿项目 赔偿限额 备注 死亡 36个月总收入, 但不超过RMB1,000,000 伤残 48个月总收入，但不超过RMB1,350,000 永久丧失全部工作能力 48个月总收入，但不超过RMB1,350,000 永久丧失部分工作能力 按受伤部位及程度，参照保单所附赔偿给付比例表规定的百分率乘以48个月工资额度，但不超过RMB1,350,000 暂时丧失工作能力 在此期间，按雇员工资的70%给予赔付，但最长不超过365天,误工工资每周以RMB5,000为限 意外事故医疗费用 每人每次事故RMB10,000 本扩展保障B项下不论雇员人数每次事故及保险期限内累计赔偿限额：以保单明细表规定为准 16. 记录 贵司以前是否投保过？ 是 否 是否曾经有保险公司拒绝您的投保申请，拒绝续保或加上特殊条件？ 是 否 若有，请详细写明。 最近5年内 次数 年份 事故原因简述 医疗费用 死亡或残废 误工费 所有赔付/未决理赔总数 1. 2. 3. 4. 5. 贵公司是否有重复保险的情况: 即，是否有其它保障相同的保险存在，不论是否由被保险人或他人以其名义投保，也不论该保险赔偿与 是 否投保人是通过何种渠道（直接、代理机构、经纪人或者其他）下的业务人员（姓名）投保: 17. 投保雇员是否已工伤保险保障？“社会工伤保险”