特发性膜性肾病——高危因素的评估，治疗方案的选择.pptVIP

特发性膜性肾病: 高危因素的评估 治疗方案的选择 特发性膜性肾病约占成人肾病综合征25%～40%。 病理特点是肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。 1.光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。 2.电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。 Cellular and molecular biology of membranous nephropathy Couser WG, Division of Nephrology, University of Washington, USA. J Nephrol. 2006 Nov 近20年来，对MN细胞分子生物学的发病机理有了巨大的进展。进展主要来自对Heymann nephritis models of MN in rats的研究。 现在认为MN的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。 C5b-9 attack The podocyte up-regulated expression of genes for production (oxidants, proteases, prostanoids, growth factors, TGF receptors ) overproduction of extracellular matrix components spike formations podocytes proximal tubular epithelial cells interstitial inflammation fibrosis Other podocyte changes including detachment, apoptosis alterations proteinuria and glomerular sclerosis CKD Renal Failure 随疾病进展出现不同程度的变化，可分为四期： 第Ⅰ期 光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。 第Ⅱ期 光镜下基底膜弥漫性增厚，出现 “钉突”，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。 第Ⅲ期 光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。 第Ⅳ期 基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。 大量临床资料提示 约30%的患者,特别是年轻患者多在发病后的2年内病情可自然缓解,但也存在反复复发的现象； 约30%的患者虽蛋白尿较多,但肾功能可长期相对稳定； 约30%的患者则逐渐出现肾功能损害,在发病5～10年后进展至慢性肾功能不全。 约10%的患者因为肾外的并发症死亡。 IMN高危因素的评估 年龄和性别 男性、年龄50岁。 蛋白尿 尿蛋白4g/d 超过18 个月、6g/d 超过9 个月、8g/d 超过6 个月以及起病时即10g/d 。 血清肌酐 若肾活检时SCr水平已经增高,大多数患者将在2.5年内肾功能迅速恶化。 肾脏病理小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。 病程迁延 病情易于反复 肾功能逐渐恶化 自发缓解 反对用免疫抑制剂治疗 积极予免疫抑制剂治疗 大量蛋白尿的IMN患者的治疗目前争议的焦点 初次诊断时就给予积极的免疫抑制治疗 观察一段时期,对肾功能损害进展较快者,给予积极免疫抑制剂治疗 ? ? “最佳治疗期”进行治疗取得良好疗效, 不延误病情 相当比例肾病综合征IMN 患者有自发缓解倾向 分类治疗 （1）对有ESRD倾向的高危患者尽早治疗, （2）对不具有高危因素的患者给予观察期,以期获得自然缓解, 避免免疫抑制剂的副作用。 （1）免疫抑制治疗 （2）非特异性治疗 治疗分类与分类治疗 根据肾功能状态和蛋白尿程度： 低危、中危、高危三类。 低危患者的治疗 低危患者 是指肾功能正常，在6个月观察期蛋白尿＜4g/24h 。 治疗: 主要用ACEI、ARB，不推荐免疫抑制剂治疗。 这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。 中危患者的治疗 中危患者 是指肾功能正常或接近正常，在6个月观察期蛋白尿4g/24h但8g/24h。 1.糖皮质激素 大量临床研究得出结论，糖皮质激素在诱导膜性肾病患者蛋白尿的缓解或保护肾功能方面，无论是短期还是长期口服均无益处，故不应单独使用。 （1）糖皮