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压疮护理 内科：傅罗秀 压疮会诊指征 压疮会诊指征 压疮会诊指引 痊愈妥联合通心络胶胶囊外用防治患者压疮 单击此处添加标题 难免压疮会诊指引 单击此处添加标题 单击此处添加标题 单击此处添加标题 单击此处添加标题 难免压疮 院内发生 院外带入III期以上压疮 可疑深部组织损伤 不明确分期压疮 疑难病例 复杂伤口 ,慢性伤口预后不良 I期或II期压疮科内处理超过1-2周以上未愈合或压疮继续发展。 跟踪：病区 护士长 每周1 —2次向压疮 小组汇报 转归：反馈病人皮肤情况，做好记录 压疮小组组长组织人员会诊护士长参加 病区护士长或护理组长补充 压疮护理小组成员查看病人，对病人进行系统检查分析评估 压疮小组根据病人皮肤情况制定相应护理措施 填写会诊单（一式两份）科室、压疮小组各保留一份 压疮小组根据具体情况对护理措施及效果再次评估，及时调整措施 对所有压疮病人进行创面治疗前，必须进行整体评估，包括皮肤受损的原因、创面持续时间、影响创面愈合的因素；应用Braden压疮危险因素评估表进行客观评估，根据压疮危机级别制定并实施相应的压疮预防措施：病人的翻身频率、活动计划、减压装置、Braden评分频度、潮湿控制、皮肤护理、营养支持、告知病人及家属压疮防治知识等；防止压疮部位继续受压。压疮创面处理方法：采用碘伏消毒创面周围皮肤，用0.9%氯化钠冲洗创面，如创面上有松软的坏死组织，用钳、镊或剪轻轻去除，无菌纱布擦干。 根据不同的创面大小选择合适规格（超过创面边缘2cm以上）的痊愈妥粘性敷料，将通心络胶囊粉末撒于痊愈妥内面，剂量的选择应根据创面大小（据文献报道创面10cm用通心络胶囊1粒，10cm~20cm用2粒，20cm用3粒）各科室在使用过程中根据情况调整，位置大约为痊愈妥与创面接触的地方并稍大于创面，然后将加了通心络粉末的痊愈妥盖于伤口上。一般7天更换一次，如创面渗液多根据创面渗液情况进行换药。 1愈合时间：每处压疮从清创、用湿性敷料开始至结束所需的时间为湿性愈合时间。 2愈合标准：压疮闭合，3%过氧化氢涂抹闭合区无泡沫产生，为氧化反应阴性。根据过氧化氢的理化特性，其在皮肤上不发生氧化反庆，而在皮肤组织破溃处会出现不同程度的氧化反应，观察到的现象是出现泡沫，若有此现象说明压疮未愈合。通过此项测试能够辩别有薄痂覆盖的假愈现象。 3压疮愈合计分：使用NPUAP设计的压疮愈合计分表（PUSH）对每处压疮清创前、清创后7d、14d、21d、28d进行评分。测量创面的最大长度和宽度，选择相应分值：愈合计0分，＜0.3cm2计1分，0.3 cm2-0.6 cm2计2分，0.7 cm2-1.0 cm2计3分，1.1 cm2-2.0 cm2计4分，2.1 cm2-3.0 cm2计5分，3.0 cm2-4.0 cm2计6分，4.1 cm2-8.0 cm2计7分，8.1 cm2-12.0 cm2计8分，12.1 cm2-24.0 cm2计9分，＞24.0 cm2计10分。 4渗液量估计与计分：根据敷料的渗透情况估计渗液量并选择相应分值：干燥无渗液计0分，24h渗液＜5ml为少量计1分，5ml-10ml为中量计2分，＞10ml为大量计3分（无渗出指24小时更换的纱布不潮湿，看上去是干燥的。少量渗出是指24小时渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过1块，纱布大水为10cm×10cm2，中等渗出是指24小时渗出量在5-10 ml，每天至少需要1块纱布，但不超过3块。大量渗出指24小时渗出量超过10 ml，每天需要3块或更多纱布。 5组织类型评估与计分：压疮闭合计0分，压疮表浅并有上皮化计1分，清洁并有肉芽生长计2分，有任何腐肉但无坏死组织计3分，有任何坏死组织计4分。3项计分的总和为0分（最低）为伤口闭合，17分（最高）为伤口状况衰退。总分下降为有效，总分上升为恶化，总分无变化为无效。 注：每一例压疮，无论是院内、还是院外压疮均需Braden压疮评估表、压疮报告单及压疮愈合评分表（见附件）。 单击添加内容文字 单击添加内容文字 单击添加内容文字 压疮愈合评分表 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 其他伴随症状： 部位项目压疮部位压疮大小通心络剂量换药时间 入院/院内发生时7d14d21d28d大小（cm）最大长度宽度渗液量（ml）组织类型 备注：其他伴随症状描述（如恶液质、强迫体位、瘫痪伴大小便失禁、吞咽困难、痴呆伴大小便失禁、营养摄取差、活动障碍、移动障碍） 压疮愈合评分表 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 其他伴随症状： 部位项目压疮部位压疮大小通心络