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HbA1c诊断和筛查糖尿病研究进展 　　糖化血红蛋白（HbA1c）作为评价糖尿病患者血糖控制水平的“金标准”已有多年历史，鉴于现有诊断糖尿病的方法存在一定的缺陷，以及近年来HbA1c检测技术的进步，有关HbA1c能否用于筛查和诊断糖尿病的议题一直是争议的焦点。2009年召开的第69届ADA年会上，由美国糖尿病学会(ADA)、欧洲糖尿病研究会(EASD)以及国际糖尿病联盟(IDF)成员组成的专家组发布了国际委员会专家报告，建议将HbA1c作为诊断糖尿病的方法之一。2010年，ADA已正式批准HbA1c可作为糖尿病的一种诊断方法。为此，本文就HbA1c筛查与诊断糖尿病的合理性、准确性、敏感性与特异性、影响HbA1c检测结果的因素、HbA1c的标准化、HbA1c用于筛查与诊断糖尿病的循证医学证据、基于HbA1c与血糖检测的糖尿病筛查标准等问题作一综述。 　　 　　HbA1c用于糖尿病筛查与诊断的合理性 　　 　　在临床实践中，HbA1c用于筛查与诊断糖尿病具有一定的优越性。首先，空腹血糖（FBG）与口服葡萄糖耐量试验（OGTT）均需要被检查者空腹≥8小时，如患者于早餐后或下午就诊则无法作出诊断，除非存在较严重的高血糖，且症状明显。这一空腹采血的检测要求大大减少了糖尿病的被检出几率，但HbA1c检测则无需空腹。HbA1c之于FBG的采血优势之一在于其仅需采取静脉血，甚至应用新一代的便携式检测仪，经毛细血管采血即可，无需禁食。其次，短期生活方式的改变不会影响HbA1c的检测结果。在就诊前数天或数周的短期节食或运动锻炼能显著影响FBG与OGTT的检测，而HbA1c则准确地反映了相对较长一段时期内（2～3个月）的平均血糖水平。再次，HbA1c反映了患者血糖在一段时间内的平均水平，研究血糖控制与糖尿病微血管并发症相关性的多项大型临床试验均无一例外地使用了HbA1c来评估血糖水平。根据现有的研究数据，HbA1c是与糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病以及糖尿病神经病变相关性最好的检测指标。最后，HbA1c广泛应用于评估糖尿病患者的血糖控制水平，为临床医师所熟悉。在一些不具备HbA1c检测条件的偏远落后地区，可考虑推广便携式HbA1c检测仪。 　　HbA1c的检测费用相对较高，但相对现有糖尿病的诊断需同时检测空腹血糖和餐后2小时???糖，加之时间的限制，再考虑到其对糖尿病微血管以及大血管并发症独特的预测价值，HbA1c无疑是性价比最具优势的检测指标。血糖是如今应用最为广泛的检测指标，但是，如能把HbA1c纳入现有的诊断和筛查指标，这对于无法开展HbA1c检测的地区将无任何不利影响，这些地区仅需继续应用原有的糖尿病诊断标准即可。一些临床少见的情况（如进展迅速的1型糖尿病），HbA1c可能无法“赶上”急性血糖变化的速度，此时应根据症状及血糖来诊断糖尿病，尽管其HbA1c未达到糖尿病诊断水平。 　　 　　HbA1c筛查与诊断糖尿病的准确性、敏感性与特异性 　　 　　与HbA1c相比，FBG变异性较大。Petersen 等发现，同一个体的FBG的日间变异12%~15%，而HbA1c的变异仅1.9%。Ollerton等报道，FBG的个体间变异为14%[2个标准差(SD)]。Sacks 等报道，同一个体的HbA1c随不同检测时间的变异＜2%，而FBG的变异约4%。FBG的个体变异约13.7%，加上其实验室变异，FBG测得值为126 mg/dl的95% CI为103～149 mg/dl 。Bennett等进行了一项Meta分析，旨在评估HbA1c用于筛查2型糖尿病的准确性。该研究比较了HbA1c与FBG的诊断价值，分析发现，就糖尿病筛查而言， HbA1c的特异性稍高于FBG，而敏感性略低。Edelman等随访了1 253名退伍军人，历时3年余，结果发现，基线HbA1c水平是糖尿病发病的最强预测因子。Droumaguet等在法国进行了一项总计2 820名受试者参与的名为“胰岛素抵抗综合征”的队列研究，发现HbA1c的切点为5.9%时，预测糖尿病的敏感性为64%，特异性为77%。 　　 　　影响HbA1c检测结果的因素 　　 　　任何缩短红细胞寿命的因素，如溶血性贫血，均能相应地降低HbA1c，因为红细胞暴露在周围环境中的葡萄糖的时间减少了。活动性出血时，网织红细胞生成增加，红细胞平均寿命缩短，因此，HbA1c降低。相反，任何增加循环中红细胞平均寿命的因素，如脾切除（红细胞清除率降低）、再生障碍性贫血（网织红细胞产生障碍）等，将使HbA1c升高。同时，HbA1c还存在着与血糖水平无关的种族差异。有研究发现，非洲裔美国人的HbA1c平均值比白人高0.4%～0.7%。上述差异存在的原因仍有待进一步研究。维生素C和E可以抑制Hb的糖基化从而使HbA