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HIV感染及高效抗逆转录病毒治疗对心血管疾病影响 　　［关键词］ 人类免疫缺陷病毒(HIV)；心血管疾病；脂质；血糖；胰 岛素 　　中图分类号：R54 文献标识码： A 文章编号：1009_816X(2007)04_0281_02 　　 近几年来，我国HIV感染人群不断扩大，全国感染人数已接近100万，严重威胁我国人民的生 命健康；随着我国艾滋病患者免费抗病毒治疗的实施，许多严重并发症随之出现，最常见的 并发症之一是心血管疾病。 　　最近研究发现，HIV感染者有内皮功能异常、纤维蛋白溶解作用受损和炎症过度活化等心血 管疾病的危险因素存在。用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)在抑制HIV复制的同时，又增加了 心血管疾病的危险因素：如脂代谢障碍和胰岛素抵抗等。大样本的调查证实，HIV感染者动 脉粥样硬化的患病率升高，一些心血管疾病硬终点事件，如心肌梗死的发生率也有所增加。 因此，了解这些心血管疾病危险因素的发生机制、发病率评估及预防、治疗措施甚为必要。 　　 　　1 HIV感染者心血管疾病的危险因素及其发生机制 　　 　　1.1 脂质代谢障碍：HIV感染可以引起脂质代谢的改变，表现为高密度脂蛋白胆固醇(HDL_ C)、低密度脂蛋白胆固 醇(LDL_C)和总胆固醇(TC)水平降低，甘油三酯(TG)水平升高。最近多中心的艾滋病队列研 究(MACS)认为，HIV感染本身可引起HDL_C、TC和LDL_C的降低，HAART治疗后TC和LDL_C升高 到感染前的水平，而HDL_C仍维持在低水平［１］。 　　不同的蛋白酶抑制剂对脂质的影响不同。如利托那韦可增加TG的水平，而印地那韦和那非那 韦则无，新的蛋白酶抑制剂atazanavir对血清脂质没有显著的影响［２］。蛋白酶抑 制剂影响HIV感染者TG的机制尚不清楚。其他的抗逆转录病毒(ARV)药物也可影响血清脂质。 非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)奈韦拉平对HDL_C的影响与蛋白酶抑制剂相似。最近一项 抗HIV药物副作用的研究表明，使用NNRTIs可引起TG水平的升高(＞200mg／dl)，但不会引起 HDL_C的降低和LDL_C的升高［３］。 　　1.2 胰岛素抵抗、糖耐量减低及糖尿病：HAART治疗的HIV感染者糖代谢异常很常见，可表 现为糖尿病，或糖耐量减低和胰岛素抵抗。近期的多中心队列研究表明，按照WHO标准，接 受HAART的男性HIV感染者???糖尿病的比例为14%，调整年龄和体重指数(BMI)后，优势比为4 .4，3年随访发展为糖尿病的相对危险度是3.1［４］。使用PI，司他夫定或依法韦 伦都有引起糖尿病的可能。但并非所有的蛋白酶抑制剂都会引起糖尿病、糖耐量减低和高胰 岛素血症，一些新的蛋白酶抑制剂，如atazanavir，对糖代谢的影响就比较小［５］ 。 　　HIV阳性人群出现胰岛素抵抗的机制尚不清楚，可能与营养代谢和机体组分的改变及抗病毒 药物的直接作用有关。早期研究表明，HIV感染者的脂质降解作用发生变化，血清游离脂肪 酸增加［６］。过多的游离脂肪酸会增加肌肉和肝脏中的脂质沉积，减低胰岛素的敏 感性，进而使糖利用减低，胰岛素对糖原分解和糖异生的抑制作用受损。 　　蛋白酶抑制剂诱导的胰岛素抵抗是复杂的，并且是多因素的。谷氨酸-4介导的葡萄糖转换可 能是其中的一个因素［７］。胰岛细胞功能失调和肝脏葡萄糖生成失调进一步加重了 HAART治疗的HIV感染者糖代谢紊乱。蛋白酶抑制剂能够抑制前胰岛素转化成胰岛素。核苷类 逆转录酶抑制剂(NRTIs)也可引起糖代谢紊乱。NRTIs可以损伤氧化磷酸化作用，并能够引起 肝脏和肌肉的脂肪过度堆积及皮下脂肪的减少，这些都会降低组织对胰岛素的敏感性，造成 线粒体毒性。HIV感染者脂肪分布的异常提示胰岛素抵抗或糖耐量减低。不管有没有使用蛋 白酶抑制剂，躯干和内脏的脂肪过度堆积都是HIV感染者胰岛素抵抗的危险信号。 　　1.3 机体组分的改变：HAART治疗的HIV感染者皮下脂肪重新分布到躯干，造成腰髋比例(W HR)增加，这增加了发生心血管并发症的危险。躯干和皮下脂肪的改变是否是一个综合征还 不清楚。一些对未治疗的HIV感染者进行的前瞻性研究表明，两种改变是同时发生的。NNRTI 和 NRTI能够引起肢体脂肪减少和躯干脂肪增加，那非那韦(PI类)和司他夫定(NRTI类)引起肢体 脂肪减少的效果更明显。肢体脂肪减少对心血管疾病的危险性还不明确，Hadigan等［8］发现以皮下脂肪萎缩为主者心肌梗死的危险性更高。 　　1.4 其它因素：年龄和吸烟对HAART治疗的HIV感染者和HIV阴性者粥样硬化的危险性相同 。有研究报道 ，HIV感染者吸烟率高达60%［9］，因此，吸烟也是HIV感染者心血管疾病的重要的 高危因素。