一氧化碳(CO)中毒社区诊疗方案.docVIP

一氧化碳(CO)中毒社区诊疗方案 　　代谢及中毒机制 　　 　　正常人体内含有一定的CO贮存量，其来源有两方面，即内源产生及外源摄取。体内大部分C0存在于血中，与血红蛋白相结合；有10％～15％的C0存在于细胞外间隙内，与肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶及其他血红蛋白相结合：不足1％的CO溶解于体液中。当PaO2保持在一定范围内变化时，体内CO的这种分布基本保持不变。 　　人体内CO浓度基本上能保持一定的水平，有赖于内源性CO生成与肺部清除、氧化生成CO2之间的平衡。但是，患有溶血性贫血者以及经微粒体酶诱导后，体内生成的CO增多，可使HbCO浓度达到5％。 　　当人体吸入CO后，CO很快通过肺泡毛细血管膜而弥散入血，并向体内分布。血中HbCO在平衡状态时的饱和度以及达到此饱和的速度与吸入气体中CO浓度有关，浓度越高，HbCO的饱和度也越高，达到此饱和度的时间就越短。所以，评估CO危害时，须重视时间因素。一般认为，CO对机体的毒害作用，主要取决于空气中CO的浓度和接触时间。血中HbCO的含量与空气中CO浓度呈正比关系，而中毒症状又与血中HbCO含最相关。 　　体内CO大部分经肺泡毛细血管膜清除，小部分(不足1％)氧化成CO2。影响CO摄取的各种因素同样也影响CO的清除。经肺清除必然受到HbCO浓度、肺泡通气量、肺弥散率、肺毛细血管内血PO2等因素的影响。 　　目前已明确的CO中毒机理包括以下3点：①由于血中HbCO增加而致HbO2减少，从而造成低氧血症；②血中CO使Hb的氧离曲线左移，加重了已有的低氧血症：③溶解于血液中的CO直接造成细胞的呼吸障碍。 　　进入血液中的CO约90％与红细胞内血红蛋白分子中的原卟啉IX的亚铁复合物发生紧密而可逆的结合，生成碳氧血红蛋白(HbCO)，使之失去携氧功能，CO因与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大240倍，故少量的CO即可与氧竞争，所形成的HbCO和血液中的氧合血红蛋白(HbO2)的比例取决血液中CO和氧分压，而且CO接触浓度和时间又与HbCO水平呈明显的剂量效应关系。CO与血红蛋白结合为HbCO后，其解离速度比HbO2慢3600倍。HbCO不仅本身无携带氧的功能，并阻碍HbO2释放氧，由于组织受到双重缺氧作用，最终导致低氧血症。因此常以监测血液中HbCO的浓度作为判断急性CO中毒严重程度的诊断指标之一。近年的研究发现，许多急性CO中毒患者血中HbCO降至正常时仍可昏迷，而给狗输入含HbCO达80％的血液，使狗的HbCO于输血后升高至57％～64％却未显示毒性，说明血中HbCO水平与CO中毒的临床表现并不平行。因此除HbCO的原因外，CO与O2竞争细胞色素氧化酶造成细胞内窒息，对CO毒性具有更重要的意义。 　　中枢神经系统对缺氧最为敏感，故急性CO中毒可造成细胞性脑水肿，细胞间隙水肿、脑内微循环障碍，进一步加重组织缺氧。此外，缺氧可激活黄嘌呤氧化酶，生成大量氧自由基及花生四烯酸产物(血栓素、白三烯、前列腺素等)，造成组织损伤及血脑屏障功能障碍。因此，急性CO中毒如不能及时纠正脑缺氧，可致恶性循环，造成严重后果。临床上不仅发生严重的脑功能障碍，还可发生颅内压增高与脑水肿，甚至发生脑疝，危及生命。 　　CO中毒可诱导细胞凋亡及相关基因表达。在亚急性CO中毒小鼠实验中发现亚急性CO中毒小鼠大脑皮层和海马在中毒后第1天可见凋亡细胞，高峰期约在5～7天，持续14天：凋亡相关基因Fas、FasL、Bax蛋白在中毒后大量表达，基本与凋亡细胞出现相符，时间稍提前，这可能是亚急性CO中毒致迟发性脑损伤的病理机制之一。另外，有人观察到CO中毒后，一氧化氮(NO)及其合酶(NOS)下降，因此认为二者参与了CO中毒的病理生理过程。 　　急性CO中毒经急救治疗意识障碍恢复后，经2～21天的“假愈期”，又出现“急性CO中毒神经后发症”或“急性CO中毒迟发脑病”。本病的发生机制尚不清楚，推测是由于脑缺氧和脑水肿继发的脑血循环障碍，导致微血栓形成或缺血性脑软化或广泛的脱髓鞘病变所致。有人认为迟发性脑病的发生与免疫功能紊乱有关，还有人认为与神经递质代谢异常有关，尚需进一步研究。 　　另外，除了CO的毒性作用外，体内通过血红蛋白加氧酶合成的CO，与一氧化氮(NO)一样，作为第二信使，能激活可溶性鸟苷酸环化酶，增加环鸟苷酸的合成，促进下游信号传导。它可以被多种刺激因素诱导，具有扩张脑血管、参与脊髓和脑损伤的保护反应、改善学习和记忆功能，减轻神经退行性疾病的症状等功能，在中枢神经系统中发挥重要的生物学作用。 　　 　　临床表现 　　 　　临床上以急性脑缺氧的症状与体征为主要表现。接触后如出现头痛头昏、心悸、恶心等症状，于吸入新鲜空气后症状即可迅速消失，属一般接触反应。 　　除表