中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物应用.ppt

中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用 定 义 1. 中性粒细胞缺乏：患者外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L 或预计 48 h 后 ANC＜0.5×109/L；严重中性粒细胞缺乏：ANC＜0.1×109/L。 2. 发热：口腔温度单次测定≥38.3 ℃（腋温≥38.0 ℃）或≥38.0 ℃（腋温≥37.7 ℃）持续超过 1 h。中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。 注 意 由于患者的临床表现差异较大，临床医生的判断在决定是否需要给患者使用抗菌药物治疗时起着关键性作用。即使患者不能满足上述定义，也需要医生仔细甄别是否需要应用抗菌药物治疗，例如，全身状况不良的患者（尤其是老年患者）在发生感染时可能无发热甚至体温降低。 流行病学 在我国中性粒细胞缺乏伴发热患者中，能够明确感染部位者占 54.7%，最常见的感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周、血流感染等。 能够明确感染微生物的比例为13.0%，致病菌以革兰阴性菌为主，占全部细菌总数的54.0%。 流行病学 常见革兰阴性菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌；常见革兰阳性菌包括表皮葡萄球菌、肠球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。 不同感染部位的致病菌谱有明显差异，如血流感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌为主，肺感染则以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄曲霉和鲍曼不动杆菌为主。 患者风险评估和耐药评估 治 疗 低危患者 初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星、阿莫西林-克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。 不能耐受口服抗菌药物治疗或不能保证在病情变化时及时到达医院的患者应住院治疗。反复发热或出现新的感染征象而必须再次住院的患者，按静脉广谱抗菌药物经验性用药常规进行治疗。 高危患者 必须立即住院治疗，根据危险度 分层、耐药危险因素、当地病原菌和耐药流行病学数据及疾病的复杂性（表 3）对患者进行个体化评估。 病情较轻的患者 病情较重的患者，高危患者静脉应用的抗菌 药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重 革兰阴性菌的广谱抗菌药物。 在以下特定情形，初始经验性用药应选择联合用药方案： ①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据； ②X线影像学确诊的肺炎； ③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌； ④临床疑有导管相关严重感染； ⑤任何部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植； ⑦预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎。 选择抗菌药物时还应注意不同药物的抗菌特性，根据感染部位及抗菌需求恰当选择。 如替加环素抗菌谱广，但在铜绿假单胞菌感染时，需与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂联合使用； 利奈唑胺在肺、皮肤软组织等的组织穿透性高且肾脏安全性好； 达托霉素不适用于肺部感染，但对革兰阳性菌血流感染和导管相关感染作用较强 抗菌药物的调整 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临床症状在 48 h内无好转，应住院重新评估并开始静脉应用广谱抗菌药物治疗。 对于明确病原菌的患者，可根据药敏结果采用窄谱抗菌药物治疗；检出细菌如为耐药菌，可参照表 5选择药物。 在抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性，参照血液病患者的真菌诊治指南尽早开始抗真菌或抗其他病原菌治疗。 抗菌药物治疗的疗程 适当的抗菌药物治疗应持续用于整个中性粒细胞缺乏期，直至 ANC≥0.5×109/L，不同的感染部位疗程或停药标准见表 6。 抗菌药物预防用药的指征 对于高危患者，推荐预防性用药，可选择氟喹诺酮类药物、磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶，不建议预防性应用第三代头孢菌素。 最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从中性粒细胞缺乏开始应用至 ANC＞0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复证据。需要注意的是，长期预防性应用喹诺酮类药物可能导致革兰阳性球菌感染，并可能导致细菌耐药性增加。对于低危患者，不推荐预防性应用抗菌药物。 不推荐常规使用抗菌药物预防导管相关血流感染。在插管前或应用中心静脉置管时，不推荐常规鼻腔给药或全身应用抗菌药物预防细菌定植或血流感染。 医嘱审核中存在的问题 1、西咪替丁注射液 静脉滴注。本品0.2g用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠