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关于《婴儿及大于3个月儿童社区获得性肺炎处理指南》解读 　　[摘要] 成人社会获得性肺炎（CAP）管理指南已被证明可降低儿童发病率及死亡率。本指南是协助临床医师对CAP患儿的处理，但不是诊断治疗的唯一方法。该指南包括以下几个方面的内容：医疗保健单位的处理决定，儿科CAP的诊断测试，抗感染治疗，儿科CAP的辅助手术及非抗感染治疗，对治疗无反应儿童的处理，出院标准，预防，目的是通过为临床医师提出推荐意见以降低儿童CAP的发病率和死亡率。 　　[关键词] 社区获得性肺炎；婴儿；儿童；诊断；治疗 　　[中图分类号] R587.1[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）04（b）-0174-04 　　2011年8月30日，由美国儿科感染病学会（PIDS）和美国感染病学会（IDSA）联合制订的首个《婴儿及大于3个月儿童的社区获得性肺炎处理指南》在线发布于美国《临床感染病》（Clin Infect Dis.）杂志。该指南包括以下几方面的内容：医疗保健单位（site-of-care）的处理决定，儿科CAP的诊断测试，抗感染治疗，儿科CAP的辅助手术及非抗感染治疗，对治疗无反应儿童的处理，出院标准，预防。成人CAP管理指南已被证明可降低其发病率及死亡率。本指南是协助临床医师对CAP患儿的处理，但不是诊断治疗的唯一方法。本指南的目的是通过为临床医师提出推荐意见以降低儿童CAP的发病率和死亡率。现将该指南的部分重要推荐解读如下： 　　1 医疗保健单位的处理决定 　　1.1 CAP儿童或婴儿何时需要住院 　　①中度至严重CAP的儿童及呼吸困难和缺氧持续性血氧饱和度（SpO2） 　　3 抗感染治疗 　　3.1 对于门诊或住院的可疑为CAP患儿的治疗 　　3.1.1 门诊患儿①学龄前CAP儿童因大多数病原体为病毒，抗菌治疗并不常规需要（强烈推荐；高质量证据）；②对于既往健康，经免疫接种过的婴儿及疑为由细菌引起的轻至中度CAP的学龄前儿童，阿莫西林应作为一线治疗，因其可适当复盖最常见的细菌性病原体肺炎链球菌（强烈推荐；中等质量证据）；③对于既往健康，经免疫接种过的学龄儿童和少年患轻至中度侵袭能力最强的细菌病原体肺炎链球菌性CAP阿莫西林应作为一线治疗，非典型病原体（如肺炎支原体）以及较少见的下呼吸道细菌病原体，如“证据总结”中所讨论的亦应在治疗决策中考虑（强烈推荐；中等质量证据）；④治疗门诊非典型病原体引起的儿童（小学学龄儿童和少年）CAP应使用大环内酯类抗生素，相关的实验室检查应及时进行（弱推荐；中等质量证据）；⑤如有可能，在流感流行时对于中度至严重的流感病毒感染合并CAP的应及时抗流感病毒治疗，特别是门诊随访中病情恶化的，由于早期抗病毒治疗可带来最大效益，因此治疗不能拖延到流感试验结果阳性才开始。流感诊断试验尤其是快速抗原试验阴性不能肯定排除流感诊断，对于较严重的患者待症状出现后48 h再开始治疗临床仍可获益（强烈推荐；中等质量证据）。 　　3.1.2 住院患儿①氨苄西林或青霉素G应当用于经完全免疫接种过的婴儿或学龄儿童因患CAP住院而当地又缺乏侵袭性肺炎链球菌对高浓度青霉素耐药的流行病学资料时（强烈推荐；中等质量证据）；②胃肠外给予第3代头孢菌素经验性治疗（头孢曲松或头孢噻肟）用于下列情况：住院婴儿，未经完全免疫过的儿童，在对青霉素高度耐药的侵袭性肺炎球菌株发生局部流行的地区或婴儿及儿童患有威胁生命的感染包括脓胸者（在北美治疗耐药的肺炎球菌肺炎非β内酰胺类药物如万古霉素并未显示较第3代头孢菌素更有效）；③住院重点考虑为肺炎支原体及肺炎衣原体感染的儿童，应经验性联合大环内酯类（口服或胃肠外用药）与β内酰胺类抗生素治疗并进行诊断试验（弱推荐；中等质量证据）；④对临床，实验室或影像特点均符合金黄色葡萄球菌感染者，万古霉素或克林霉素（基于当地药敏资料）可与β内酰胺类合用（强烈推荐；低质量证据）。 　　3.2 降低抗感染药物耐药性 　　①抗生素的暴露可导致抗生素抵抗，因此推荐如有可能应限制暴露于任何抗生素（强烈推荐；中等质量证据）；②应根据不同病原体的药敏情况选择有相应抗菌谱的抗生素；③为了减少耐药性的发展，应使用在感染部位能达到抗生素最低有效浓度的适当剂量；④为了减少耐药性应使药浓维持在最短的期间以使病原体和正常微生物群暴露于抗生素的时间最短（强烈推荐；低质量证据）。 　　3.3 抗感染治疗的疗程 　　①虽然特别是在门诊治疗的轻症患者中，疗程更短也可能有效，然而10 d的疗程应是最佳；②特殊病原体尤其是社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，其疗程应较由肺炎链球菌引起的更长（强烈推荐；中等质量证据）。 　　3.4 临床医生对CAP患儿应答的判断 　　患儿经适当的治疗后应在48～