右颈内静脉穿刺置管在肿瘤化疗中护理体会.docVIP

右颈内静脉穿刺置管在肿瘤化疗中护理体会 　　【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)04-0241-02 　　【摘要】使用中心静脉导管可以有效避免长期经外周静脉反复使用化疗药物易形成的周围静脉炎，而右颈内静脉穿刺置管较锁骨下静脉置管和经外周中心静脉置管(PICC)方便、简单、并发症少、费用低，已经成为肿瘤化疗的首选。熟悉颈部解剖、提高穿刺技术是减少穿刺并发症的关键。严格的无菌操作、把握护理要点可以减少留置导管相关并发症的发生。 　　【关键词】肿瘤；化疗；右颈内静脉置管；护理 　　 　　化疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，肿瘤患者常常需要接受多个疗程的化疗，历时数月或更长时间。长期经外周静脉反复使用化疗药物易形成周围静脉炎，导致外周静脉血管不易穿刺输液。为保证化疗顺利进行，减少患者的痛苦，我科于2002~2008年对1568例肿瘤患者进行右颈内静脉穿刺置管化疗。取得满意的效果，现将护理体会介绍如下： 　　 　　1 临床资料 　　 　　1.1 一般资料：本组1568患者，均为病理检查确诊为恶性肿瘤后进行化疗的患者。男813例，女755例，年龄28~83岁，平均55.5岁，其中结直肠癌647例，胃癌589例，乳腺癌236例，胆管癌43例，胰腺癌32例，恶性黑色素瘤21例。 　　1.2 穿刺置管方法：平卧，肩部稍垫高，保持头后仰和轻度左偏，显露右侧颈部，在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头相交的三角顶点处和(或)环状软骨水平作为进针点，穿刺针与皮肤表面呈30°~45°，针尖指向同侧胸锁乳突肌锁骨头，顺胸锁乳突肌锁骨头的走向穿刺。穿刺时须注意：①放置J形导引钢丝，在钢丝尖端进人右心房和右心室时，易引起房性或室性心律失常，故穿刺置管全过程要连续监测心电图、血氧饱和度(SaO2)和无创血压。应特别注意心肺功能差的病人。②穿刺前应严格消毒，防止感染。③避免头部极度后仰和过度左旋，以免影响颈部血管的解剖位置，造成颈内静脉旋向颈动脉上方，增加穿破颈动脉的危险。④保持15°~30°头低位，可使CVP升高，颈内静脉扩张，内径增大，从而提高穿刺成功率。但对术前怀疑有静脉压升高的病人，不宜取头低位，而对于CVP显著升高和不能平卧的病人宜选取轻度头高位。⑤用7号针头做试探性穿刺，可提高穿刺安全性，即使穿破颈动脉，引起大出血的概率较小。另外，由于局麻药液与血液混合后，通过颜色较难分清动、静脉血，故在穿刺时最好连接空注射器。⑥由于大号薄壁穿刺针易把静脉前壁推向后壁，从而穿透前后壁，因而穿刺过程中常回抽不到血液，但穿刺到达一定深度、边退针边回抽时，往往能回抽到血液。⑦碰到放导引钢丝困难时，可通过调节穿刺针与皮肤角度，有时需配合适当进针或退针，通常可获得成功。⑧在穿刺过程中要充分发挥左手固定穿刺针和测量穿刺针进入深度的作用，防止穿刺成功后穿刺针再次滑出血管，或穿刺针进入过深穿透胸膜顶。 　　1.3 护理方法：穿刺部位每周消毒并更换3M透气敷贴一次。如遇分泌物过多或敷贴松动、脱落，则随时更换。若发现穿刺点红肿及有渗出液，局部外涂抗生素；发生导管堵塞及时拔管；有发热现象及时拔管并取导管前端做细菌培养。每次输液结束后用稀肝素液(生理盐水：肝素纳=1∶(25～50)U)，关闭好调节夹。拔管时先消毒局部皮肤再拔管，穿刺针眼按压5min以上，然后用无菌敷贴包扎24h。 　　 　　2 结果 　　 　　1547例(98.66%)穿刺获得成功，79例(5.04%)误穿入动脉。1534例(97.83%)顺利完成化疗，21例(1.34%)因导管内血栓堵塞而拔管；12例(0.77%)出现导管相关的发热而拔出导管，细菌培养为阳性；1例(0.06%)出现频发室性早搏，拔出导管后早搏消除。全组无导管折断和血、气胸病例，平均置管时间为16d。 　　 　　3 护理体会 　　 　　3.1 右颈内静脉穿刺置管化疗的优点：目前，右颈内静脉穿刺置管术已成为化疗病人的首选。究其原因[1]：①右颈内静脉管径粗，解剖位置较为固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌及颈动脉搏动。②右颈内静脉进人上腔静脉的行程短而直，便于行右心腔内置管术，且无穿破胸导管而致胸导管淋巴液漏的危险。③成功率高达90%~99%，笔者的穿刺成功率达98.66%，与文献报道相似。④右颈内静脉血流量大、管壁厚、注入化疗药稀释快，对血管壁损伤小，从而可避免静脉炎及组织损伤。⑤为监测和管理中心静脉压(CVP)提供了方便。⑥保留时间长，患者活动不受限，可以减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，减轻静脉炎的发生，有利于危重患者的抢救能及时用药，减少护理工作量。 　　3.2 注意事项：相关的并发症可发生在穿刺时、置人导管过程中和导管留置阶段[2]。应针对不同阶段并发症