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后路椎间盘镜手术并发症预防和治疗 　　452470河南登封市中医院 　　摘 要 目的：研讨后路椎间盘镜下手术并发症的预防和治疗。方法：回顾分析60例手术中并发症的发生和治疗情况。结果：60例手术中共发生各种并发症5例，占8.3%，经治疗后均恢复良好。结论：各种手术并发症对术者的心理压力较大，不利于脊柱微创手术的开展，只要认真选择好适应证，熟练掌握镜下手术操作技巧，各种并发症都可有效地预防和治疗。 　　关键词 后路椎间盘镜 并发症 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.070 　　随着外科微创手术的逐渐推广应用，后路椎间盘镜下手术在治疗椎间盘突出症的优越性逐渐得到重视。但随着手术的开展，手术的并发症直接影响着手术的效果。我院自2003年来对60例椎间盘突出症的病人实施了后路椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术，共发生并发症5例，占8.3%，现报告如下。 　　资料与方法 　　本组病人60例，其中男38例，女22例。年龄22～58岁。病变部位L【sub】4～5【/sub】节段30例，L【sub】5【/sub】-S 116例,两个节段以上14例。病变类型：中央型24例，侧方型36例，合并椎管狭窄22例。病程7天～8年，急性期20例。 　　手术方法：①体位及麻醉：取俯卧位，不能俯卧者采取胸膝卧位，髂腹部两侧置软垫，腹部悬空，以减低腹压，减少术中出血，采用1%利多卡因局部浸润麻醉。②定位：术前以20号注射针头在C型臂监视下插入相应椎间隙水平的棘突间，以术中定位。③操作方法：于病变处正中做长约1.5cm纵行切口，同时切开腰背筋膜，沿切口置入导针并插入扩张管至椎板，用腰椎安全钻在椎板上开圆形骨窗。钻进时保持钻于椎板表面垂直。置入工作通道，安装内窥镜，调整焦距及视野方位。④神经减压：清除工作通道内残留软组织、骨屑，用剥离子分离，咬除黄韧带，用解剖钩显露硬膜级神经根。神经根管狭窄时，首先用咬骨钳咬除恻隐窝内肥厚的黄韧带及增生的骨质，扩大神经根管，用神经牵开子牵开神经根，即可见突出变性的髓核组织，切开后纵韧带，纤维环，用髓核钳取出变性的髓核组织，清理后纵韧带切口处的火山口，冲洗椎间隙。⑤减压标准：椎管前方无明显凸起，硬膜无受压，神经根可???如活动1cm。 　　术后处理：伤口彻底止血，冲洗，常规置引流片，24小时内拔出。应用抗生素、激素3天，后视情况口服抗生素，一般情况当日可下床大小便，7天后可恢复自由活动。 　　并发症：术中3例硬膜损伤，2例出现轻微脑脊液漏，1例椎间隙感染，1例神经根牵拉伤，无死亡病例。 　　疗效判断标准：按照Nakai标准疗效分优、良、可、差四级，①优：症状、体征完全消失，恢复原工作；②良：症状、体征基本消失，劳累后偶有腰部或下肢酸胀，恢复正常工作；③可：症状、体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活；④差：体征、症状无明显改善，不能从事正常工作和生活。 　　结 果 　　本组病例随访1～5年，其中优35例，良12例，可10例，差3例。 　　讨 论 　　适应证：微创手术是外科领域的发展趋势【sup】［1］【/sup】，后路椎间盘镜手术是微创手术的一项新技术。适应证和开放手术相同：①诊断明确，经非手术治疗无效者；②突发性、症状较重无法缓解并持续加重者；③合并椎管、侧隐窝狭窄的局部病变，非手术治疗无效者；④合并神经功能丧失或马尾神经功能障碍者。并非以往认为只运用于单纯腰椎间盘突出症。本组1例转开放手术的原因，主要是工作开展早期手术不熟练，椎管内多次药物治疗粘连严重，导致操作困难。 　　禁忌证：①发育性椎管狭窄；②同一间隙复发性椎间盘突出合并马尾神经综合症。 　　并发症及预防： 　　⑴定位错误：包括术前间隙定位和术中病变定位。错误的定位将遗漏真正能的病变部位，导致术后症状无缓解，需再次手术治疗。主要原因是：①术前阅片分析不仔细，遗漏骶椎腰化因素的影响。传统手术的定位主要以术中L【sub】5【/sub】S【sub】1【/sub】为标准，确定椎间隙，切口较大可以术中确定位置。而镜下手术的定位主要依靠术前X线拍片定位，由于切口小，显露部位少，术中在没有C臂的情况下不能重新确定位置，骶椎腰化因素影响较大。1例因定位错误术后1个月再次手术治疗。②术中要找到与病人症状相一致的部位，不要遗漏侧隐窝狭窄，达到了很好的处理，术后效果良好。 　　⑵神经根损伤：镜下手术视野放大64倍，神经根可以清楚显露，直接损伤可以避免，但可发生神经根的长时间牵拉伤。本组1例出现胫前肌瘫，经对症处理后1周后恢复，术中对神经根紧张者不能牵开时不要勉强，要先扩大侧隐窝后再适度牵开，同时要减少每次牵拉的时间，可以在无牵开的情况下处理间隙残存的椎间盘组织。 　　⑶硬膜损伤及脑脊液漏，镜下