妇科恶性肿瘤治疗中对淋巴处理几点建议.docVIP

妇科恶性肿瘤治疗中对淋巴处理几点建议 　　【中图分类号】 R711 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2008)- 08-0742-02 　　妇科恶性肿瘤常见的转移方式是淋巴转移。淋巴有无转移是影响预后和复发的重要因素之一 ，淋巴转移阳性者5年生存率明显低于阴性者。目前，多数已将淋巴清扫术常规列入广泛手 术或肿瘤细胞减灭术范围，但有时术中也不能明确淋巴系统是否已有转移灶，因此，淋巴清 扫术带有相当盲目性，没有转移的淋巴组织也一律被清除，而且，凡术后病理检查淋巴转移 阳性者，还需加用体外放疗。 　　大样本量临床观察说明，同样期别的患者可有不同的临床表现，如宫颈癌、卵巢癌等恶性肿 瘤早期(Ⅰ期) 患者可以有0%～12 %发生淋巴转移;而晚期( Ⅲ期) 患者有30 %左右不发生 淋巴转移。因此，对Ⅰ期患者全部行淋巴清扫术是否合适? 对Ⅲ期患者行淋巴清扫术的治疗 意义又有多大? 我们是否应考虑治疗恶性肿瘤时对淋巴系统的传统处理方式应当有所改变?是否应该在治疗中考虑到保护患者机体免疫功能的重要性。但遗憾的是，目前淋巴清扫术的 位置越做越高，术后放、化疗强度越来越大，造成副作用增加、经济负担过重、免疫力和生 活质量下降，但生存率并未明显提高的恶性循环。［1-2］ 　　 　　1 传统治疗方法 　　 　　目前所有手术、放疗及常规化疗对妇科恶性肿瘤淋巴转移的疗效均不佳，总之是弊大于利， 得不偿失。理由如下:①凡淋巴清扫术后，只要有1 个淋巴结活检阳性，全部都要补充放 疗， 但手术后再加放疗者副作用大。②凡淋巴清扫术后病理检查淋巴结阳性并加以放疗 者预后均较淋巴结阴性者明显差，也就是说，只要是淋巴结阳性病例，淋巴清扫与否其预后 没有差别。③多数学者报道，早期恶性肿瘤可不用淋巴清扫术，因为不影响生存率，而 且淋巴清扫组术后病率增加。④同样，多数学者认为，肿瘤细胞减灭术后残留灶直径≥2cm 者，淋巴清扫术没有意义，不仅手术危险性大、增加术后病率和严重并发症，而且不提高生 存率。总之，对淋巴的处理，早期恶性肿瘤不需要，晚期又没有意义，还有风险。因此，非 常有必要寻找一种有效的治疗淋巴转移的方法和途径?? 　　 　　2 腹膜后淋巴化疗 　　 　　淋巴系统是保护机体免疫功能的第一站，是机体的重要免疫器官，它能阻止恶性肿瘤的扩散 ，也最容易受到恶性肿瘤细胞的攻击。因此，对待淋巴系统既不能不分早晚一律彻底清除( 破坏防御) ，也不能对淋巴转移灶保留姑息，任其扩散。在恶性肿瘤早期，尽力保留完整的 淋巴系统， 从而保护免疫力不受损伤。对已经较广泛受累的淋巴结群特别是腹主动脉旁增 大的淋巴结应认识到，此时患者的免疫力已大大降低。淋巴结已不能阻挡恶性肿瘤细胞的侵 袭和转移，应视为“Cat is out of the bag (从口袋中跑出的猫，意指无法寻找) ”，其 他远处很可能已有转移，此时手术或放疗已很难彻底清除受累淋巴结，如手术中弄破已转移 的淋巴结，可使恶性肿瘤细胞广泛种植于创面或切口，并很可能造成进一步扩散和转移。在这种情况下，应考虑如何既对已受累淋巴结不因手术操作而扩散，又对其进行有效的治疗 ;同时，对未受累的淋巴结避免受到损伤或可逆性回复其正常功能。因此，寻找有效、低毒 的淋巴化疗方案和途径就非常重要。我们经过探索，找到了盆腔腹膜外间隙作为给药途径的 可能性，盆腔腹膜外间隙位于腹后壁与腹膜壁层之间，髂总、髂外、髂内动、静脉以及与血 管相伴行的各组淋巴结，均位于此间隙，在此间隙注入抗肿瘤药物，可直接到达淋巴床，使 淋巴结、淋巴丛、淋巴管浸泡于抗肿瘤药液之中，通过淋巴管的自主运动等方式，可使抗肿 瘤药物进入淋巴系统， 并集中在淋巴结中形成高浓度药液，起到对淋巴结中恶性肿瘤细胞 化疗的作用。 　　通过动物实验和随后的临床研究(共159例)证实，盆腔腹膜外置管注药，其药物扩散面积 能到达包括盆腔髂内、外血管区，闭孔区以及髂总血管区范围，完全符合妇科肿瘤可能转移 的淋巴区域的范围，并进一步证明单次给药和多次重复给药的给药侧各组淋巴结中所含药物 浓度比对照未给药侧的淋巴结内浓度高20～110倍，且淋巴结内药物浓度半衰期长达15～21h ，并观察到药物自行向上引流至腹主动脉旁淋巴结和对侧淋巴结，病理检查观察到注药侧 转移淋巴结内的恶性肿瘤细胞有明显变性坏死汇聚，对照侧未见明显变化。同时发现，经腹 膜外注药后，药物进入血液循环速度慢、量少，血浆中药物浓度很低，6 h 后已不能检出 ，而且清除快，故全身毒副作用小。临床研究比较了腹腔化疗和盆腹膜外置管化疗后淋巴结 中的药物浓度，结果表明，腹膜后置管重复给药，其盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结的药物 浓度和维持时间分别是腹腔化疗的66～106倍和76～119倍。盆腹膜外置管方法，可于