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宽颈动脉瘤血管内治疗 　　【摘要】 目的总结血管内治疗31例颅内宽颈动脉瘤的体会, 探讨颅内宽颈动脉瘤介入治疗方法、技术操作要点。方法 31 例颅内动脉瘤患者中29 例为破裂动脉瘤, 按Hunt-Hess分级: I 级6 例, Ⅱ级12 例, Ⅲ级8 例, Ⅳ级2例, Ⅴ级1 例。采用3D弹簧圈网篮编织技术治疗23 例, 瘤颈重塑形技术治疗2 例, 血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗6 例。结果 栓塞程度: 致密栓塞24例(77.4% ) , 栓塞程度达90% 以上者5例16.1% ) , 栓塞程度在90% 以下2 例(6.5% )。术中出血1 例(3.2% ) , 无死亡病例。结论 大部分宽颈动脉瘤可应用3D 弹簧圈网篮编织技术成功治疗,瘤颈辅助技术以及血管内支架辅助可提高宽颈动脉瘤栓塞成功率及安全性。 　　【关键词】 宽颈动脉瘤; 3D弹簧圈; 支架;介入治疗 　　 　　作者单位:514031梅州市人民医院神经外科 　　 　　颅内宽颈动脉瘤由于自身的解剖学特点,弹簧圈解脱后容易进入载瘤动脉,其血管内治疗目前仍然是一个难点。随着3D弹簧圈、球囊辅助瘤颈重塑技术以及新型颅内血管专用支架应用,颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗取得了很大的进展。本文总结了我院自2005 年3 月至2009 年6月采用血管内介入治疗的31 例颅内宽颈动脉瘤,将其临床特点及治疗方法分析报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 共31例,男14例, 女17例,年龄32~78岁, 平均56岁。29例为破裂动脉瘤,经CT证实为蛛网膜下腔出血,最初表现为突然头痛,其中6例伴颅内血肿, 9例伴短暂昏迷, 5例轻偏瘫, 5例动眼神经麻痹。Hunt-Hess分级I 级6例, Ⅱ级12例, Ⅲ级8例, Ⅳ级2例,Ⅴ级1例,2例为未破裂动脉瘤。 　　1.2 影像学检查 31例颅内宽颈动脉瘤均经头颅CTA和全脑血管造影确诊。其中位于后交通动脉14例,前交通动脉7例, 颈内动脉分叉部3例,海绵窦段1例,颈内动脉眼段3例,大脑中动脉分叉2例,基底动脉分叉1例,大脑后动脉2例。所有动脉瘤的瘤颈 4mm或颈/体≥0.5 ;动脉瘤最小者为2.6 mm×2.1 mm ×2.5 mm,最大者为11.1 mm×5.5 mm ×5.1 mm。 　　1.3 治疗方法 所有患者均在术前行CTA 和/或DSA检查明确诊断, 了解动脉瘤位置、大小、形状及与载瘤动脉关系。根据动脉瘤的几何形态学特征制定治疗策略。主要采用以下技术处理宽颈动脉瘤。 　　1.3.1 3D弹簧圈网篮编织技术 所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行血管内介入治疗。 经股动脉Seldinger法穿刺置6 F鞘后,根据动脉瘤部位,将6 F导引导管送至颈内动脉或椎动脉第2 颈椎水平。根据动脉瘤的形状及其与载瘤动脉的关系对微导管进行蒸气塑型。然后在路图引导下, 通过微导丝辅助, 导入微导管, 直至微导管头端进入动脉瘤腔内的最佳位置(一般是1/3~1/2处,对于瘤腔直径较小者,可以将微导管置于动脉瘤开口处,避免弹簧圈直接刺破动脉瘤) 。先选择三维网篮型弹簧圈,通过微导管缓慢送入动脉瘤腔,使其从多个方向沿动脉瘤壁缠绕并跨越动脉瘤颈部,形成稳定的网篮支架,覆盖动脉瘤颈。成篮满意后, 解脱微弹簧圈。再选择三维或二维填塞型弹簧圈填塞动脉瘤腔。最后采用柔软或超柔软型弹簧圈进行收尾,封闭瘤颈。如第一次填塞未能形成稳定的三维网篮状结构或未能满意覆盖瘤颈,可回抽弹簧圈,重新成篮;或调整微导管位置后重新成篮,直至形成稳定的框架并充分覆盖瘤颈,才能解脱并进行下一个弹簧圈的填塞。在栓塞期间,注意适时地进行血管造影,观察动脉瘤的栓塞情况和载瘤动脉情况。栓塞完毕后,再次进行血管造影,了解动脉瘤的栓塞程度和载瘤动脉情况。 　　1.3.2 瘤颈重塑形(remodelling ) 技术 所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行手术。经双侧股动脉入路,同时置入双导引导管,其中一侧放置微导管系统,另外一侧放置球囊系统。首先将微导管超选进入动脉瘤,再将一个带有不可脱球囊的导管放置于瘤颈处的载瘤动脉。开始栓塞时,先充盈球囊,封闭瘤颈,再通过微导管送入弹簧圈。置入弹簧圈后,立即缩小球囊,观察栓塞结构是否稳定,必要时造影证实,然后解脱弹簧圈。之后再次充盈球囊,按上述方法依次置入其余弹簧圈,直至动脉瘤腔完全闭塞。通常每次球囊充盈的时间不超过5 min,以避免远端脑组织的缺血性损伤。 　　1.3.3 血管内支架辅助技术 所有患者均在术前3 d 口服拜阿司匹林300 mg/d 及波立维75 mg/d。急诊患者手术前1 d或手术当天口服波立维225 mg。术后继续口服波立维75 mg/d 3个月,肠溶阿司匹林100 mg/d 1年。所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下