对冲性额叶损伤诊断和治疗.docVIP

对冲性额叶损伤诊断和治疗 　　对冲伤在颅脑损伤中占有较大比例，而对冲性额叶损伤在临床上亦颇为多见 [１] 。因其所处的特殊解剖位置和毗邻关系，决定了额叶对冲性损伤具有较独特的特点。在临床上，我们应充分认识其特点，积极处理，降低致残率及病死率，提高对该病的诊治水平。 　　 　　1 受伤机制 　　 　　对冲性额叶损伤多为减速性损伤 [2] ，多见于交通伤、坠落伤等，着力点部位以枕顶部常见。枕部着地时，枕叶和小脑半球背面与颅骨内板相撞，额叶、颞叶底部与前颅窝底凹凸不平眶面、鸡冠和蝶骨嵴相磨擦；同时由于全脑向着力侧方向大块运动，在额极形成负压，因而造成了多次的损伤，但着力部位的枕叶和小脑由于枕骨内面和小脑幕均比较平滑，且小脑幕为膜性有一定缓冲，故冲击点伤较轻 [3]。根据力学特点，距矢状线愈远，对侧额叶损伤愈重，甚至伴有颞极损伤，正中受力，则两侧额叶均有损伤。其损伤程度，决定于致伤暴力及瞬间速度。另外，笔者发现，着力点愈邻近顶部，额底及额极损伤愈明显，患者病情变化愈迅速。 　　 　　2 病理生理特点 　　 　　对冲性脑挫裂伤后，颅内压力呈进行性增高，使脑代谢机能失调。脑疝形成后，常压迫脑干，可在短时间内引起呼吸、循环衰竭。早期立即损伤，主要表现为细胞肿胀，原因为细胞膜钠通道过度激活，钙超载等。晚期损伤，同位素扫描显示，局部脑损伤发生后，出血灶和周围水肿区脑组织血流量明显减少，缺血加重神经损伤，加速脑水肿发生，额极等部位脑挫裂伤早期并不引起明显临床症状，但往往引起严重的迟发性反应，如脑缺血、脑水肿和脑内血肿[4]等，其也是引起伤后迟发性昏迷及某些情感、精神防碍的主要原因。额叶损伤特别是额底损伤，加上自然重力因素，致使压迫邻近组织，形成轴性（纵轴）移位占主导优势，随着局部脑水肿范围的扩大与加重，造成鞍区、下丘脑循环血管变化而直接使中脑损伤肿胀，使环池、脚间池、鞍上池受压闭塞，影响脑脊液循环，迅速导致颅内压升高，甚至可突然呼吸停止，双侧瞳孔散大[5]。另一方面，颅内压的急剧升高，影响静脉回流，脑肿胀明显，进一步加重颅内压，形成恶性循环，促使病情迅速加重。重型颅脑损伤后大脑处于缺血状态，是继发性损伤的重要病理生理过程[6]。 　　 　　3 临床特点 　　 　　通过临床观察及查阅相关文献资料，笔者总结发现，对冲性额叶损伤有如下特点：①头痛症状均较突出，且进行性加重，甘露醇、速尿等脱水药只能暂时缓解；②呕吐频繁，与头痛症状伴发，患者呕吐后头痛症状可减轻，随即再次加重；③突发病情变化，患者入院时常神志清楚，或仅表现嗜睡及表情淡漠，注意力不集中，反应迟钝等精神症状，但可迅速出现神志丧失，双侧瞳孔散大，光反射消失，继而呼吸改变，甚至呼吸停止[7]；④意识及生命体征变化，先于瞳孔变化，往往患者发生昏迷及呼吸节律改变以后，瞳孔才出现改变；⑤神经系统检查，除少数患者有颈部抵抗外，均无其他阳性体征，甚至意识变化前也无定位体征。 　　 　　4 治疗 　　 　　对于该病的治疗，首先从思想上应高度重视，严密监测生命体征及意识状况，对于枕部受力的颅脑损伤患者，无论就诊时表现轻重如何，均应以临床重型看待，对于已发生脑疝的患者，只要自主呼吸存在，应在强力脱水的同时，即刻开颅手术，笔者认为，出现如下情况应积极手术治疗：①虽经甘露醇、速尿等脱水治疗，但患者临床症状无明显改善，且有加重趋势者；②动态复查CT水肿范围进行性扩大，或挫裂伤区域变化不大，但脑室、脑池受压明显者，如侧脑室额角受压变窄，鞍上池、环池显示不清等；③突然出现昏迷或昏迷程度加深者，无需复查CT即刻手术；④眼底检查出现视乳头水肿者；⑤颅内压监测，压力持续在25 mm Hg以上者。对于手术方式的选择，视损伤部位及是否合并有同侧颞极损伤而定。可取额部冠状皮瓣或翼点入路皮瓣，无论采用何种手术方式，开颅骨瓣应足够低，可达眶下缘。挫裂伤广泛而严重者，可行额极切除，尽量清除失活、碎裂脑组织[8]。术后予以20%甘露醇150 ml静脉滴注1次/8 h，或与静脉推注速尿20～40 mg1次/8 h交替应用，加强呼吸道管理，保证呼吸通畅，体表连续血氧监测应在95%以上，否则保留气管插管，必要时呼吸机辅助呼吸，估计短时间不能清醒，年龄较大者，予以气管切开，便于吸痰，改善通气。止血，抗感染，改善脑血管痉挛，预防应激性溃疡、外伤性癫痫等同其他脑挫裂伤。 　　 　　5 预后 　　 　　在对冲性额叶损伤患者中，脑疝发生率高，一旦发生脑疝，则即使给予积极的治疗，仍有很高的死亡率，而在病情变化初期，脑疝发生前及早手术治疗，是降低死亡率的手段之一，同时适当放宽手术指征亦可提高其救治率，改善预后[9，10]。在临床上，我们注意到，只要处理及时，患者预后多较满意。 　　 　　参考文献1 张进恂，李想,李