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射血分数正常性心衰诊断与治疗 　　【关键词】 　　左室射血分数;心力衰竭;诊断治疗 　　? 　　作者单位：136000吉林省四平市爱龄奇医院内二科 　　 　　1 射血分数正常性心衰=舒张性心衰?? 　　临床流行病学调查显示：射血分数正常性心衰常见于老年患者，女性多见，其常见的基础疾病为高血压、糖尿病和(或)冠心病。这些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，间质纤维化，并进而可导致心室舒张时间延长，心肌僵硬度增加。因此，通常的观点认为舒张功能异常是其中主要的原因，并常常将射血分数正常性心衰称之为舒张性心衰［1］。? 　　所以，在射血分数正常性心衰的发病机制未完全清楚之前，笼统地称之为舒张性心衰似乎含有主观的成分，而射血分数正常性心衰的概念则要客观得多。? 　　2 舒张性心衰的诊断标准? 　　由于舒张功能不全引起心衰的病理生理过程目前还不完全清楚，这就使舒张性心衰的诊断显得尤为困难，目前尚无统一标准。临床上常用的是1998年欧洲心脏病学会心衰研究组提出的标准 ［2］：有充血性心衰的症状或体征；左室收缩功能正常或轻度异常；左室舒张受限，僵硬度增加。但该标准所规定的充血性心衰的症状和体征如乏力、气急等缺乏特异性，而舒张功能异常的指标如E峰减速时间、E/A比值等易受患者的年龄、心率、心室充盈量的影响，因而特异性和实践性均很差，限制了其在临床上的应用。? 　　此外，临床上诊断舒张性心衰常首先面临的问题是：患者的呼吸困难等症状是由于心力衰竭所致不是由于肺部疾病等其他因素引起？常规超声检查如E/A比值、等容舒张时间等并不能有效鉴别，而脑利钠肽(BNP)可鉴别舒张功能不全性呼吸困难与阻塞性肺疾病所致呼吸困难，舒张性心衰时BNP明显增加，若以BNP≥62pg/ml为标准，则将舒张功能不全与阻塞性肺疾病相鉴别，以及识别超声心动图假性正常化和限制性充盈模式的敏感性和特异性均在85%以上［3］。在此基础上，Angeja［4］提出了一个更简便的舒张性心衰的诊断标准：对于有呼吸困难等怀疑心衰的患者，收缩功能正常而BNP升高即可诊断为舒张性心衰。? 　　3 舒张功能不全的影像学检查? 　　左室舒张功能易受各种因??的影响，准确识别左室舒张功能异常艰难。? 　　到目前为止，心导管检查仍然是评价左室舒张功能的金标准［5］,应用它同时进行压力和容积的测定，明确左室舒张速率、心肌和室腔的僵硬度等。其中舒张时间常数t是目前测定舒张速率的唯一可靠的方法，多数情况下左室压力的下降呈指数形式，因而可利用这一指数形式计算出舒张时间常数t。但在主动脉瓣返流或心肌缺血时，压力下降为非单一指数形式，使t的测定受到限制。而等容舒张时间、最大负性dp/dt等易受心率、最大收缩压等影响，可靠性低。? 　　心导管检查为有创检查，技术要求高，上无法普及。故超声检查日益受到重视，舒张功能不全的常用超声检测指标有：等容舒张时间(IVRT)，快速二尖瓣血流减速时间，快速充盈和心房充盈的比值(E/A)，肺静脉血流的收缩期和舒张期比值等。肺静脉血流图有助于鉴别E/A 假性正常化和“限制性”充盈，但这些参数都是前负荷依赖性的，不能代表左室的自身属性。组织多普勒技术可定量评价二尖瓣环的运动，舒张期二尖瓣环运动反映的是左室心肌纤维在纵轴力学方向上的变化，与左室弹性回缩有关，不依赖于前后负荷，能较客观地评价舒张功能［6］。此外，由于心肌纤维的舒张和收缩而心外膜相对 固定，短轴方向上心内膜下心肌运动速率高于心外膜下心肌，故存在速率阶差，组织多普勒成像技术能够将这一差异用心肌速率阶差(MVG)定量地表达出来，Yoshito［7］已经证实舒张早期MVG不受心脏前负荷影响，可有效评价心脏舒张功能。此外，随着快速心血管磁共振成像(CMR)技术的进步，CMR实时成像已经成为可能，其优点在于能够用三维方法定量评价心室整体和局部的舒张功能，具有较高的准确性和可重复性。通过测量高峰充盈率有无降低和高峰充盈时间是否延长等，即可明确有无舒张功能异常。但其缺点同样易受前负荷等的影响。? 　　4 左室射血分数正常心衰治疗? 　　①左室舒张功能不全性心衰(LVDHF)首先以治疗原发病为主。②左室舒张功能不全的治疗:①钙离子阻滞剂。②β受体阻滞剂。③血管紧张素转换酶抑制剂。④其他治疗包括利尿剂降低心脏前负荷,减轻肺瘀血但应用时应注意,过量利尿可使左室舒张期充盈减少。心输血量下降,故仅限于LVDHF水肿和明显肺瘀血时,其次血管扩张剂主要降低心脏前负荷,适应证同利尿剂。但禁用于肥厚梗阻性心脏病LVDHF。⑤洋地黄类可增加钙离子细胞内流,而LVDHF心肌细胞中钙离子超负荷,故应用时可使心肌细胞舒张过程延缓加重, 还增加心肌耗氧量, 故单纯LVDHF不宜于此类药物治疗,仅可应用于LVDHF合并快速房颤或同时合并左心室收缩