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左室射血分数正常心力衰竭患者临床分析 　　2005年ESC及ACC/AHA的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法，改为左心室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）。两项近期的大规模研究发现，HFNEF的死亡率略低于射血分数降低的心力衰竭（HFREF），分别为22%～29%和26%～32%；心力衰竭再住院率和院内并发症在两者间无差别［1］。但在已过去的20年中，HFREF的生存率得到明显改善，而HFNEF却驻足不前［2］。因此，HFNEF人群发病率高于我们以往的认识，预后也比我们预想的差。我科近年收治108例LVEF正常的心力衰竭者，分析报告如下。 　　 　　资料与方法 　　选择2009年1月～2010年10月在我科住院的108例HFNEF（LVEF＞45%）患者，并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病。男61例，女47例，年龄53～86（平均70.5±10.5）岁。60岁者90例，70岁者48例；高血压病患者81例，糖尿病患者62例，同时患有糖尿病与高血压病者53例，心房颤动、心房扑动35例。冠心病81例，其中既往有心肌梗死者14例，有劳力性心绞痛者45例，心电图提示有心肌缺血而无症状者22例。同时患有糖尿病和冠心病者49例，有慢性阻塞性肺病者6例。 　　临床表现：按NYHA心功能分级：Ⅱ级60例、Ⅲ级36例、Ⅳ级12例。有夜间阵发性呼吸困难46例，肺部湿?音者86例，反复双下肢水肿者49例，伴有胸腔积液17例，急性肺水肿8例，有腹胀、纳差等消化道症状者38例，合并肺部感染者43例。 　　实验室及相关检查：胸片：提示有肺淤血改变，心影正常或稍大；心脏彩超：采用飞利浦7500 ie33型彩色超声诊断仪行二维和多普勒超声心动图检查。本组患者在出现心力衰竭症状的72小时内的LVEF值为46%～64%，平均55.1%；左室舒张末期内径平均值男、女分别为48.4mm、46.6mm，收缩期内径平均值男、女分别为35.9mm，33.8mm，均显示E峰＜A峰，E/A比值＜1；左房增大65例，左室肥厚43例，无结构异常者有13例。心电图检查：完全性左束支阻滞18例，心房颤动38例，心房扑动2例。 　　治疗方法：本组患者以利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为基础治疗，全部患者均使用过利尿剂，出院时部分患者仍需间断服用小剂量利尿剂。高血压患者首选ACEI类降压药物，不能耐受ACEI者，换用血管???张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），绝大多数高血压者需联合用药（占93.2%）；糖尿病患者均严格控制血糖。对有房颤及房扑者使用洋地黄类及β受体阻滞剂控制心室率，或予胺碘酮转复并维持窦性节律；冠心病者规范药物治疗及血运重建。本组81例冠心病者中有36例行择期PCI治疗，术后多数患者心功能明显改善。针对有电解质紊乱、感染等，及时纠正电解质紊乱，积极使用强效广谱抗生素尽快控制感染，消除心力衰竭诱因。 　　 　　结 果 　　本组症状往往较HFREF缓解得快，多数经过利尿减轻心脏前负荷，控制血压、血糖，冠脉血运重建，改善心肌缺血后，心力衰竭症状消失较快，病程不长。多数住院10天左右（77例，占71.3%）；少数15天（31例，占28.7%）。 　　 　　讨 论 　　HFNEF常指舒张性心力衰竭（DHF），由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。2005年美国的急性心力衰竭失代偿者国家注册研究（ADHERE）的结果表明，在所登记的心力衰竭者中，LVEF正常或轻度异常者占了约50%［3］。但在我国对此类心力衰竭的临床诊断率低，说明我们对此认识严重不足。心脏舒张对心泵功能极为重要，并以协同关系与收缩功能相关联，单纯舒张功能异常引起的心力衰竭者病死率是正常人的4倍［4］。在HFNEF发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多问题有待探索。目前主要根据存在心力衰竭症状和体征、左室舒张末期容积正常、LVEF正常、无瓣膜性心脏病，排除其他原因可诊断该病。超声心动图是目前诊断的主要检查手段，但也存在一定局限性。 　　多数有心力衰竭症状而LVEF正常者可以发现有心脏结构的轻度异常，包括心房扩大、心室肥厚等。本组患者高血压者所占比例很大为75.0%，多数伴有左房增大65例、左室肥厚43例。冠心病者合并舒张功能下降也较多见，本组中冠心病者占75.0%。少数患者可无明确的心脏损害，本组中心脏彩超无结构异常者有13例占12.0%。本组多数患者年龄偏大其中≥60岁患者占83.3%，≥70岁患者占44.4%。糖尿病者比例较高，占57.4%。本组中心房颤动、心房扑动者35例。感染尤其是肺部感染作为心力衰竭诱因也占有很大比例，本组39.8%患者有肺部感染症状。以上诸多因素可能在HFNEF的病理生理发生机制上起着重要的作用。 　　目前相对于HFREF，HFNEF治疗缺乏