心力衰竭和慢性阻塞性肺疾患诊断误区和对策.docVIP

心力衰竭和慢性阻塞性肺疾患诊断误区和对策 　　心力衰竭(HF)和慢性阻塞性肺疾患(COPD)是全球性的流行病。在欧洲,这两种疾病都分别累及1 000万人,两者都具有较高的人群发病率和死亡率,从而对健康管理领域提出了挑战。很少研究报告注意到这两种疾病的合并存在,也较少有内科医生对这个貌似简单的问题感兴趣。合并COPD的HF患者的诊断误区是什么?反之亦然。在HF患者,COPD的复合发病率如何?当HF和COPD合并存在时会有什么样的临床预后?在回答发病率和预后这两个问题之前,首先面临的是合并这两种疾病的诊断问题。 　　 　　合并慢性阻塞性肺疾病患者的心力衰竭诊断问题 　　 　　临床特征 HF是一个复杂的临床综合征,而并不仅仅是一个简单的定义。其诊断的成立,需要具备典型的临床特征和心功能不全的客观证据。COPD是一类具有气流受限特征的肺部疾患,与慢性气管炎和阻塞性肺气肿密切相关。肺部疾患可能混???Framingham标准阐述有关诊断HF的各种症状和体征。劳力性呼吸困难、夜间咳嗽、阵发性夜间呼吸困难等症状都常见于这两种疾病。呼吸困难的特征对诊断HF没有定性的意义,酷似右心衰竭的征象也可能被错误判断,如颈静脉怒张、踝部水肿和肝脏肿大。在COPD肺气肿患者,肺脏过度膨胀而引致肝脏移位时,则可误认为是肝肿大,此时若触诊发现因心脏扩大而出现心尖搏动的滞留感以及第三心音和肺部听诊有细湿?音时,可能有利于HF的诊断。 　　要区别HF和COPD两者的症状和体征有一定的困难。惟一的一项队列研究比较了分别应用2个标准诊断HF患者的情况:在仅用Framingham标准诊断的HF患者中,COPD发病率比仅用心血管健康研究(CHS)标准诊断HF的患者合并的COPD发病率高出1倍(13% vs. 6%)。 　　临床放射学 HF的放射学征象同样可因COPD合并存在而受到影响。因肺气肿导致胸腔过度膨胀,假象地减少了心/胸比率;COPD肺血管征象和肺野X线通透性增加,掩盖了典型的肺泡性肺水肿阴影;COPD常表现为不对称的、局部或网状的肺水肿影像;肺气肿时血管床减少导致上腔静脉移位而酷似HF的表现。从COPD发展而致孤立的右心衰竭时,由于升高的体循环静脉压力的影响,减少胸膜淋巴回流,引起胸膜渗出。然而,在临床实例中,胸膜渗出很少单独由于右心衰竭而致。 　　超声心动图 经胸超声心动图检查室,超声束可能被不良的声学窗口所障碍,这是由于并发的COPD病理变化所导致,不充分显影的影像可能与气体对声束的捕获有关。在一个新近的初步研究中,10.4%的COPD患者的超声心动图影像是不满意的,严重的COPD患者的该比率增至35%;而有非常严重气道阻塞的患者,此比率高达50%。虽然已有研究对心内膜清晰度不良的患者采用声学造影超声心动图来评价,但其往往将有肺脏疾患的患者排除在外。准备做肺移植的患者,当残气量达到预计的150%时(40%vs.56%,P=0.007),常难以用多谱勒估算肺动脉压。在COPD患者,应用声学造影超声心动图和心脏磁共振成像(CMR)对比的方法来测定左心室射血分数(LVEF)准确性的研究受到广泛重视。 　　心脏磁共振成像 应用心脏磁共振成像(CMR)测定左心室容量和LVEF,是临床上有意义的参考指标。测定的结果具有准确性、可重复性和广泛适用性。CMR亦可以精确地定量右心室容量、功能和跨瓣膜口的血流状况,而且避免了放射损害。此外,CMR能显示心肌的组织学特征,识别心肌纤维的变化,评估心肌活性,可以预测发生心律紊乱的危险。欧洲专业的影像学会推荐应用CMR来评价左心室功能,尤其适合并发COPD时对超声心动图影像有技术上限制???HF患者。 　　利钠肽 血浆B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-pro-BNP)常常用于急性呼吸困难症状患者,确定或排除HF的诊断。在COPD患者,BNP诊断的准确性较少是可靠的。在一个名为BNP的研究(Breating Not Study,BNPS)中,亚组分析了417例COPD或哮喘患者,在有HF和无HF者BNP分别是587±426 pg/ml和109±221 pg/ml(P500 pg/ml分别对HF具有阴性和阳性预测价值。而在“低-高门槛”之间的BNP水平,则应结合临床进行分析判断。 　　 　　合并慢性阻塞性肺病患者的射血分数保留心力衰竭的诊断问题 　　 　　明确或不明确的射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)在任何人群都是一个争论的问题。在COPD患者人群,这种诊断上的困难更大。HF-PEF和肺源性心脏病的BNP水平都呈中等程度升高。 　　一个小样本研究比较了9例HF-PEF和17例COPD患者,HF-PEF的诊断是以临床表现、放射学诊断肺水肿和对治疗的反应为根据的,并呈窦性节律和保留的左室射血