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民营综合医院建院初期病案质量管理
民营综合医院建院初期病案质量管理
【摘要】病案质量是医疗质量中重要一部分，病案质量存在的问题，不但影响医院的经济利益，也会破坏医院的形象，危及医院的生存和发展。因此，新建的民营综合医院要占领市场打造出自己的品牌，必须加强病案质量管理。如何提高病案书写的内涵质量，成为医院质量管理者迫切需要解决的重要问题之一。本文就我院病案质量管理作简要阐述，探讨建院初期如何建立建全病案管理和工作制度，实现病案的规范化管理。
【关键词】民营医院 新建 病案管理 规范化
中图分类号：R197.323文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）10-013-02
Quality Control of Medical Records at Initiate Stage of Private-owned General Hospital
Li fengxuan
（Medical Records Statistics, Guangdong Tongjiang Hospital
Shunde District Foshan City Guangdong Province 528300）
【Abstract】Medical record quality is a crucial part of medical quality. Problems which exist in medical records will not only impact the economic interests of hospitals but also damage the image of hospitals and threaten the survival and development of hospitals. Therefore, to dominate the market and create their own brands, the newly-established private-owned general hospitals must strengthen the medical record quality control. How to improve medical quality becomes one of the important and pressing issues that should be solved by quality control managers of hospitals. This paper presents briefly medical record quality control of our hospital, discusses the methods of setting up and perfecting entire medical record management system at the initiate stage of hospital establishment, and achieves medical record standardization management.
【Key Words】Private-owned hospital Newly-established Medical record quality control; Standardization management
我院是一所按三级甲等医院标准和管理目标的大型综合性民营医院，规模大、起点高。大多数科主任来自全国各地，他们不仅有优秀的专业技术，同时也带来了原单位医疗文书病案书写习惯等，其中良萎不齐，各有优缺点，形成各式各样的病案版本，与《广东省病历书写规范》有一定的差距。如何将各式各样的病案版本统一起来，执行科学化、规范化管理，的确有很大的难度。如果病历书写标准不统一??范，就无法进行病案质量的监控，更谈不上医院达标上等级。可见新建立医院加强病案质量管理极其重要。现将我院建院初期病案质量管理的体会报告如下：
1 存在问题：
根据卫生部2010年制定的《病历书写基本规范》，《广东省病历书写与管理规范》、《电子病历的基本内容和要求》及“广东省病历评分标准”对初期病案质量进行检查，存在以下主要缺陷：
1.1 电脑打印病历格式五花八门，字体、字号、行距、页边距各式各样，页面的边框、行距线条有的有，有的无。
1.2 缺项多，信息不准确 病案首页缺病人身份证号、病理诊断、损伤和中毒外部因素、药物过敏史、付款方式、手术麻醉方式、护理等级天数、血型…..等；病人姓名错写；同一份病历中出现几个不同年龄。甚至有的缺手术知情同意书、静脉
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