康复医学诊疗工作常规ppt课件.pptVIP

　　　 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。每次给患者治疗后记录能很好地观察患者治疗的情况及治疗后的反应，同时也能反映治疗师的工作量，对科研的基本数据和资料的收集也有非常重要的作用。 三、康复治疗记录 1．治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。 2．记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。 3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。 4．治疗师签名。 记录的内容与要求如下： 附：PT治疗记录 姓名:张×× 性别:男 年龄:70岁 职业:干部(退休) 婚姻:丧偶 文化程度:大专 电话: ×××××× 床号:16 住院号：×××××× 单位: ×××××× 住址: ×××××× 2009年10月6日 首 次 记 录 病情摘要: 脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月 既往有高血压病史20余年。 头部CT报告“右基底节出血”。 临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期 PT治疗记录 主要问题: 1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助手B； 2．左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限，左肩部疼痛； 3．左侧肢体感觉减退； 4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； 5．ADL小部分依赖。 功能诊断: 左侧肢体运动功能障碍， 左侧肢体感觉障碍， ADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理） PT治疗记录 康复目标: 短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动范围、减轻疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床椅转移）。 长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。 PT治疗记录 治疗计划: 1．矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力和活动、增加感觉刺激（肩胛胸壁关节松动术、牵拉反射、快速刺激、关节挤压等）以纠正肩关节半脱位，肩关节活动范围训练； 2．物理因子（TENS、微波、磁疗等）减轻疼痛； 3．神经生理学疗法促进患肢分离运动； 4．翻身、起坐能力训练，床椅转移训练； 5．站位平衡训练，患侧下肢负重训练，平行杠内步行前的准备训练。 PT师签名：杜×× PT治疗记录 2009年10月20日 患者病情稳定，康复训练进行顺利。经过肩胛骨位置的矫正、肩周围稳定肌的刺激后，肩胛骨回缩明显改善，目前左肩部疼痛已较前有所减轻（VAS 5分），肩关节半脱位达到1度。患者站位平衡已达2级，但患肢负重能力仍较差。翻身、起坐可独立完成，从床到轮椅、坐到站立尚需一定辅助。经过下肢抗痉挛治疗，患者足下垂、内翻仍较明显，随时有踝关节扭伤的危险，建议请假肢矫形师制作AFO。 PT师签名：杜×× 　一、门诊接待工作常规 　　二、治疗室工作常规 　　 第二节 康复医学科门诊、 治疗室工作常规 1．康复医学科门诊医师接受门诊或转诊患者，应认真询问病史、进行相应的体格检查、必要的实验室检查和影像学检查，经过分析作出明确诊断后，确定康复治疗方案。按上述的步骤在门诊病历上书写和记录，包括处置方法和本科治疗项目。然后填写治疗单、治疗证，请患者交费后到相关治疗室进行治疗。需要住院的患者予以办理相关手续收入病房。对不适宜进行本科治疗的患者应介绍可就诊的其他相关科室。 一、门诊接诊工作常规（1） 2．康复医学科门诊也可以接受临床各科医师确诊后需要进行康复治疗的患者，一般由该科医师在门诊病历上写明诊断和转诊意见，嘱患者挂号后到康复医学科就诊，经康复医学科医师接诊作相应的检诊后，确定康复治疗方案后到相应治疗室治疗等，步骤同1。 3．门诊患者若中途停止治疗1周以上，须经本科医师复查，确定是否按原方案或重新制订治疗方案进行治疗。 一、门诊接诊工作常规（2） 4．治疗师接到治疗单后作出相应的记录，具体安