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事 故 案 例 分 析 丽水职工安全技术服务中心 触电事故 “3·19”高处坠落事故案例 2007年3月19日，某石油机械有限责任公司销售公司在对某油田即将投入使用的第二部ZJ70DB26钻机进行售后安装服务过程中，发生高处坠落事故，造成1人死亡。 2007年3月6日，某石油机械有限责任公司销售公司接到大庆钻井一公司的传真，要求派人对即将投入使用的第二部钻机进行售后安装服务。 3月19日，负责钻机售后安装指导工作的邓某、孙某搭伴作业，邓某未系安全带、戴安全帽但未锁定、未穿劳保鞋(穿旅游鞋)，钻机处于卧装状态。下午17时45分左右，两人在配装二层风动绞车的1处主气路管线时，邓某不慎失足从井架二层台位置处(距地面高度约4.7m)坠落。事故发生后，该机械公司服务人员在井队的配合下，于18时20分将邓某送到县人民医院抢救，经医院全力抢救无效死亡，人民医院确诊邓某死亡原因为颈椎损伤。 事故原因 1、邓某安全意识淡薄，登高作业时未系安全带、安全帽系带未锁定、未穿劳保鞋(穿旅游鞋)； 2、邓某在实施作业时，未与井队取得联系，擅自登上井架，违犯宝石机械公司《现场服务人员要求》、《钻机试验工安全技术操作规程》和《钻机试验工HSE作业指导书》的规定； 3、高处作业时未设专人监护并携带物品行走。 事故教训 1、对新员工必须加强安全教育,让他们了解作业过程中存在的风险及应采取的防范措施。 2、高处作业必须系好安全带。 3、要加强对相关方的监督与管理,对相关方的违章行为要及时予以纠正。 4、对新设备的安装必须按照说明书进行。 “3·24”机械伤害事故 2006年3月24日18时， 70161钻井队钻完井后拆放井架及设备，准备搬迁。18时40分左右，队长庞某安排并指挥钻工赵某、杨某和电气助理工程师罗某拆卸配电房到钻台的电缆槽，赵某先用榔头砸开铺在地面上的连接第三节和第四节电缆槽的第一个销子，然后砸取第二个销子。在砸第二个销子过程中，大班司机长陈某经过此处，便靠近电缆槽看砸销子。18时50分左右，当砸开第二个销子时，由于上部两节电缆槽的自重使得第三节电缆槽向钻台方向突然后移0.8m，上部电缆槽下移约1m，陈某身体失去重心，倒入电缆槽内，被压在第二节电缆槽和第三节电缆槽折合部，队长庞某立即指挥吊车吊起上部电缆槽，救出伤者，用驻井车送往当地人民医院救治，23时50分，陈某因肺损伤、心脏挤压伤，经医院抢救无效死亡。 事故原因——直接原因 钻井队在拆卸配电房到钻台的电缆槽过程中，在电缆槽连接受力的情况下，没有采用吊车吊住上层电缆槽，并按照从上往下的正确程序指挥逐层拆卸电缆槽，而指挥直接砸销子，造成地面电缆槽瞬间向井口方向滑动，爬坡电缆槽与其相连的地面电缆槽迅速合在一起，将陈某夹在两节电缆槽之间，挤压致伤，造成死亡。 事故原因——间接原因 1、危害因素识别不到位。对新投入的钻机没有组织进行识别设备设施存在的危害因素，制定相应的风险削减控制措施。 2、队长庞某违章指挥。队长庞某在没有完全掌握电缆槽的正确拆卸程序情况下，违章指挥拆卸电缆槽作业。 3、大班司机陈某违章擅自进入危险区域且靠近危险设备，附近的作业人员也没有意识到危险，并及时制止。 事故原因——管理原因 1、现场的监督在拆卸电缆槽作业中，没有及时跟踪进行识别风险，对现场的违章指挥没有制止。 2、井队第一次拆卸新设备，钻机生产厂家没有提供电缆槽安装拆卸指导说明书，钻井公司计划设备资产部没有编制电缆槽安全拆卸操作规程，没有组织有关设备拆卸的技术培训交底，致使现场不清楚电缆槽拆卸程序。 3、公司青海项目部没有对该设备的拆卸制定运行计划，并组织召开现场安全协调会。 4、设备进货把关验收不严。在钻机生产厂家没有提供电缆槽安装拆卸指导说明书的情况下，设备部门不严格履行职责，违规进货。 经验教训 1、对新员工必须加强安全教育,让他们了解作业过程中存在的风险及应采取的防范措施。 2、从事作业前，必须开展风险识别，考虑作业可能的后果。 3、对购置的设备必须要求厂家提供使用说明书，并组织学习。 4、人员站位时，必须考虑是否处于不稳定能量释放范围。 “7·29”触电事故案例 2006年7月29日6时15分左右，某石油钢管钢绳公司劳务工马某，在四绳车间新安装正在进行调试生产的560型水箱拔丝机旁，用手提式磨光机进行钢丝接头打磨时，由于磨光机电源线绝缘层破损铜芯裸露，马某左手中的钢丝与此处触及，造成触电事故。事故发生后，车间现场人员立即现场进行人工呼吸急救，并拨通急救电话，送往医院，经抢救无效死亡。 事故原因——直接原因 劳务工马某，在用于提式磨光机进行钢丝接头打磨时，由于磨光机电源线绝缘层破损铜芯裸露，马某左手中的钢丝与此处触及造成马某触电，经抢救无效死亡。 事故原因——间接原因 1、新安装的560水箱拔丝配电柜中未按