20131218张乐-急性缺血性脑卒中的规范化诊疗.pptxVIP

急性缺血性脑卒中的规范化诊疗中南大学湘雅医院神经内科 张乐我国是全球卒中的第一大国我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人存活的患者中80%遗留有各种程度的残疾每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/Stroke. 2006;37:63-68高发生率、高死亡率、高致残率，急诊处理十分关键脑梗死概念及基本解剖分布脑梗死的诊断脑梗死的治疗参考资料2013 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期处理指南2010 中国缺血性脑卒中诊治指南2011 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南脑卒中缺血性出血性脑梗死蛛网膜下腔出血脑出血无症状性脑梗死脑栓塞出血性脑梗死腔隙性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死脑血管解剖脑血管病危险因素激素替代治疗偏头痛史口服避孕药妊娠产后激素替代治疗睡眠呼吸暂停综合征恶性肿瘤肾功能不全药物滥用遗传性易栓症抗磷脂抗体综合征高血压血脂异常糖尿病吸烟酗酒冠心病卒中家族史肥胖房颤心衰心肌梗塞史周围动脉疾病TIA史TOAST病因分型分型标准大动脉粥样硬化型患者应有主要脑血管或其皮层分支严重狭窄（50%）或者闭塞的临床和影像表现小血管闭塞CT或者MRI显示皮层或小脑、脑干、皮层下病灶直径1.5cm,有一项经典的腔梗综合征症状，除外上级动脉严重狭窄心源性栓塞至少有一项心脏来源栓子的证据，除外大动脉粥样硬化血栓形成或栓塞其他已知原因型如血管炎、高凝状态、血液疾病等不明原因型虽经详细检查未发现明确病因或患者包含2个或2个以上可能原因卒中的识别症状突然发生；一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；视物旋转或平衡障碍；突发意识障碍；急性缺血性脑卒中的诊断流程1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病2、是否为缺血性脑卒中？进行CT或MRI检查排除出血性脑卒中根据神经功能缺损量表评估（NIHSS/SSS）3、脑卒中的严重程度?4、能否进行溶栓治疗？确定发病时间，核对适应症和禁忌症结合病史、实验室、脑病变、血管病变等检查资料确定病因5、可能的病因？诊断依据1.突然起病2.伴有局灶性（少数为全面性）神经功能缺损症状3.症状和体征持续1小时以上4.脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其他病变5.脑 CT或 MRI 有责任梗死病灶缺血性脑卒中的鉴别诊断疾病鉴别要点脑出血多在活动或情绪激动时起病，病情发展更迅速，头部CT可予鉴别心因性疾病无明确神经系统定位体征颅内感染常有发热、头痛、脑膜刺激征，脑脊液检查可鉴别低血糖可有意识障碍，血糖监测提示低于正常可予鉴别高血压脑病血压显著升高，多有头痛，谵妄，可伴意识障碍，无神经系统定位体征药物中毒有可疑大量服用某类药物病史院前处理Time is brain！关键：缩短到院时间一般处理：处理呼吸循环问题、建立静脉通道、心脏观察、吸氧、测快速血糖应避免：给非低血糖患者输注含糖溶液过度降低血压应询问症状开始时间既往史近期患病史近期用药史中国缺血性脑卒中诊治指南 2010急诊室处理黄金一小时！急诊室处理所有患者应完成以下检查平扫脑CT（24-48h内可能为阴性）或脑MRI 血糖 、血脂氧饱和度 肝肾功能、血清电解质全血计数，包括血小板计数 心肌缺血标志物 凝血功能心电图胸部X线中国缺血性脑卒中诊治指南 2010急诊处理心肌缺血标记物与患者预后显著相关，建议给所有急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检测 James P, Ellis CJ, Whitlock RM, McNeil AR, Henley J, Anderson NE. Relation between troponin Tconcentration and mortality in patients presenting with an acute stroke: observational study. BMJ . 2000;320:1502–1504.脑梗死的治疗030102一般处理及对症支持治疗特异性治疗急性并发症的处理一般处理吸氧与呼吸支持SPO2 92%或血气分析提示缺氧时，应给与吸氧心脏监测与心脏病变处理24h需完成心电图及心肌缺血标志物检查，必要时心电监护体温控制体温大于38°应给予退热处理血压控制血糖控制营养支持急诊室处理血压处理准备溶栓者：SBP≤180mmHg；DBP ≤100mmHg24h内的血压升高，谨慎处理，应首先处理紧张、疼痛、恶心、呕吐、颅高压等情况持续升高，SBP ≥ 200mmHg或DBP ≥ 110mmHg，