part5病程记录及其他记录书写规范1(ppt).pptVIP

各种记录书写规范 秦皇岛市第一医院 付占昭 上级医师查房记录-定义 定义：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。 上级医师查房记录-书写格式 先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：2006-10-20 20:30； 内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签×××/×××。 上级医师查房记录-内容 查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划； 如可写下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容、最新进展等； 上级医师查房记录-举例 2003-3-12 8: l5 XXX主任医师查房：患者xxx，男，47岁，因“胆结石”行胆囊切除术后 两年，入院前30天无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性，伴背部胀痛， 尿色深，大便色白，门诊以“梗阻性黄疽”收入住院，入院查见急性痛苦病 容，巩膜、皮肤明显黄染，右肋缘下切口愈合良好，剑突右下压痛，肝、 脾不肿大，腹部其余部位无压痛，未扣及包块，追问病人有皮肤瘙痒。实 验室检查Hbl41g/L, WBC12. 8 X 10*9/L, No. 72%,肝功能试验正常，直接 胆红素l48umol/L,尿胆红素阳性，粪胆素阴性。xx x主任医师根据病人病史、 体征和实验室检查结果综合分析后认为梗阻性黄疽的诊断成立，梗阻的原 因可能为：①胆管残余结石；②胆道术后肝外胆管狭窄；③胆管下端、壶 腹周围及胰头肿瘤待排。应行ERCP检查，若有结石则应取除或行EST，胆 管引流等，酌情选择，治疗以减黄或解除梗阻为宜。给维生素K、 10mg,肌 注，2次/日，静脉补液及抗炎瑞普欣2.0，Q8H。xxx主任医师医嘱已执行， ERCP商定明日进行，已与病人及家属谈话，签订了“有创检查／治疗谈话 协议书”，碘过敏试验已作，为阴性。 上级医师审签/医师签名：XXX/XXX 上级医师查房记录-笑话 ****年*月**日**AM  今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，“哼”了一声就走了。 今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了……（身边亲身发生的事情，后来主任把那病历从六楼扔了下去……）  上级医师查房记录-时间及次数 主治医师首次查房应当于患者入院后48小时内完成； 科主任或副高以上职称医师首次查房应当于患者入院后72小时内完成； 主治医师每周查房记录不少于2次； 科主任或副高以上职称医师每周不少于1次。 上级医师查房记录-书写资质 可以查房医师自己书写； 也可以下级医师书写或实习医师书写，但上级医师应在24小时内审签。 日常病程记录的书写-格式要求 先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：2006-10-20 20:30； 内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签×××/×××。 日常病程记录的书写-内容 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析（包括危急值报告结果，收到后的分析记录）； 治疗措施更改原因； 输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况； 持续检查的指征或原因； 诊断完善； 日常病程记录的书写-内容 上级医师的诊断和处理意见； 病情发展变化的评估情况； 向家属交代病情及家属意见； 其他事宜。 日常病程记录-笑话 经典病志：今查房，症状同前，体查同前，治疗同前。（三铜钱病志） 一病程记录这样写：病人今日腹痛，放了一个大屁带二个小屁后腹痛消失。 叙述肠梗阻的病人：病人肠蠕动可见一波未平一波又起。 绝对经典：X X 患者神志清,精神好,能吃能喝，切口长势喜人。  日常病程记录的书写-书写资质 可由本院注册的执业医师（乡镇及以下含助理医师）书写； 可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写，但必须24小时内由本院注册的执业医师经治医师审阅、修改、签名。 日常病程记录的书写-时间和次数 病危患者，每天至少1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟； 病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次； 普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次； 新入院患者应有连续3天的病程记录； 手术患者术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）； 日常病程记录的书写-时间和次数 术后当日有参加手术医师完成的病程记录； 术后3天应有术者或上级医师查房的病程