西电医院-不稳定性心绞痛.ppt1.ppt

UA/NSTEMI: 一个主要的医疗问题 UA/NSTEMI 发病机制 稳定斑块病理 不稳定斑块病理 目前认为UA和NSTEMI关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。两者的差别主要在于缺血程度是否引起心肌损伤。最常用的心肌损伤标志物为肌钙蛋白I（InI）、肌钙蛋白T（InT）、肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）。如肯定病人没有心肌坏死生化标志物的释放，则认为患UA。若有这些标志物的释放,诊断NSTEMI。  对具有下列主诉的患者需要做进一步评估 胸部疼痛 ：压迫感 沉重感 ,向颈部、 颌部、 肩背部及臂部放散的疼痛 消化不良或 烧心/恶心或与胸部不适有关的呕吐 持续性呼吸困难 虚弱 头晕 意识丧失 伴出汗 对采集病史的要求 现病史要简要 ，有针对性， 要包括胸痛的特点及是否可以被硝酸甘油缓解 要包括冠状动脉旁路、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉移植术 既往劳累性心绞痛或急性心肌梗死的情况 危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史 急诊或门诊表现 静息性胸痛时间大于20 分钟 血流动力学不稳定或近期有晕厥或晕厥前兆而怀疑ＡＣＳ的患者应立即送往急诊科或专门的胸痛门诊 其他怀疑 ＡＣＳ的患者可以送到急诊科、胸痛门诊或普通门诊治疗 危险性评价 危险性评价 危险因素 CCS心绞痛分型 心电图 心肌损伤标记物 Changes in Focus on Heart Failure 凝血及炎性活动标记物 纤维蛋白原水平 C反应蛋白 纤溶酶激活物抑制因子（PAI-1） D-D二聚体 超声心动图 在急性冠脉综合征病人中，超声评价左室收缩功能是一重要的预后指标，另外，缺血心肌的运动失调，对预后的诊断及治疗也是很重要的。 冠状动脉造影 此项检查对于冠状动脉疾病的存在及其病变严重程度提供了特殊信息，存在多支血管病变及合并左主干狭窄的病人有严重冠状动脉事件发生的更高危险性，通过冠脉造影，评价局限性的“罪犯”损伤血管，从而考虑是否行冠状动脉介入治疗。复杂病变，长的管状病变、严重的钙化病变，成角和极度扭曲的血管都是危险指征，最高的危险是出现冠状动脉内血栓存在的征象。 建议的危险分层 高危 中危 低危 高危患者人群 高危的冠心病患者有明确的PCI和早期血运重建指征。包括： ①过去48小时内静息心绞痛有反复发作者； ②静息的自发性心绞痛发作伴ST段明显下移 (≥2mm)； ③心肌损伤血清标志物（CK-MB、InT、InI）浓 度升高； ④自发性心绞痛伴血液动力学不稳定，心力衰竭 或射血分数40%； ⑤有血运重建史（介入治疗或冠状动脉旁路移植术） ⑥梗死后心绞痛 中度危险人群 可能从PCI和早期血运重建中获益。包括： ①过去2周仅有加拿大心脏协会（CCS，Canadian Cardiovacsular Society）分级III级心绞痛发作的患者； ②伴有糖尿病的患者； ③有胸部不适或腹痛且伴有S－T段下移〈2mm或5个以上 导联T波 倒置的患者。 ④心肌损伤血清标志物（CK-MB、InT、InI）浓度正常。 低危患者人群 这组患者不能从导管或早期血运重建中获益。它包括： ①症状不典型或反复发作的症状有可能是冠心病（CCS分级 I级或II级）的患者； ②心电图正常或非特异性异常，T波倒置但无ST段下移； ③心肌损伤血清标记物为阴性。 UA危险度分层（ACC/AHA） 心绞痛类 发作时ST下降幅度 持续 时间 TnT或TnI 低危 初发，恶化 ≤1mm 20min 正常 中危 A 静息心绞痛， 48h内无发作 B 梗死后心绞痛 １mm 20min 正常 高危 A 静息心绞痛， 48h内反复发作 B 梗死后心绞痛 １mm 20min 轻度升高 即刻治疗 　　　应当将病史、物理检查、12导联心电图及初次心脏标记物测定结果结合起来，对患者的胸痛分为4 类： 非心源性胸痛 慢性稳定型心绞痛 可能的ＡＣＳ 确定的ＡＣＳ 即刻治疗 ACS肯定或可能但其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者,应当在胸痛专科门诊进行心脏监测。症状发生后6-12小