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痛性糖尿病神经病变研究进展 　　［关键词］ 糖尿病；周围神经病变（DPN）；痛性神经病变 　　中图分类号：R587.1 文献标识码 ：B 　　文章编号：1009_816X(2008)01_0058_03 　　 　　在美国几乎有四分之一糖尿病(DM)患者存在痛性糖尿病神经病变。有评估显示在有25年病史 以上的糖尿病病人中有50％会发展到神经性疼痛。 　　 　　1 发病机理 　　 　　糖尿病神经性疼痛的产生可能与小型有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维损伤有关。Aδ为皮 肤痛、温觉传入纤维，sC为自主神经节后纤维，drC为后根中传导痛觉的传入纤维。X.CHEN 等在痛性糖尿病 鼠模型中发现C纤维的一个亚型对刺激明显高反应性。而Khan等报道了A_δ纤维在糖尿病鼠 模型中自发放电和对机械刺激敏感性的增加［1］。 　　糖尿病神经病变的病因与高血糖和胰岛素相关信号的丢失有关。有研究指出血糖迅速变化常 触动糖尿病神经性疼痛。在非糖尿病动物模型中全身性或局部高血糖能引起机械性痛觉过敏 ，损伤神经传导速度和神经血流量［2］。观察糖尿病神经病变模型鼠使用小剂量胰 岛素后的血糖及神经病变症状，得出结论认为在痛性糖尿病神经病变中发挥本质作用的是胰 岛素不足，而不是高血糖［3］。 　　最近有研究认为线粒体功能异常是糖尿病并发症的中心介质。在短期STZ诱导糖尿病鼠研究 中，神经肌肉连接点的超微结构显示神经末梢线粒体结构异常。在成年动物神经元中，用胰 岛素治疗能提高进入线粒体电子传递链的还原当量，从而增加线粒体膜极化强度，加强ATP 合成［4］。 　　 　　2 诊断方法 　　 　　由于糖尿病痛性神经病变被认为主要由小纤维损害导致，传统的电生理检查如肌电图、神经传导速度测定，主要反映较大神经纤维病变，而此类小神 经病变较难检测和诊断。目前的检测方法有： 　　2.1 定量感觉测定（QST） 　　无痛性测定痛、温觉阈，评价小纤维功能。在30例2型糖尿病患者中利用神经传导速度检查 作为对照，证明QST能检测早期小纤维功能障碍，从减少严重并发症、指导有效及时的治疗 ［5］。 　　2.2 皮肤活检 　　蛋白质基因产物9.5是泛肽水解酶，作为全轴突和全神经内分泌的标记物，是人类表皮神经 纤维的标记物，可鉴别皮肤小纤维病变，定量评价表皮内神经末梢的分枝，树突的数量、密 度、长度等，可用于早期检测感觉和自主神经，先于症状诊断神经病变，缩短临床检查的时 间［6］。 　　2.3 表皮静止期（cutaneous silent period CSP） 　　CSP是刺激表皮神经后随意收缩的短暂中断，Aδ神经纤维介导的脊髓抑制反射。方法是由5 倍阈值刺激作用于左手示指，然后由肌电图测得CSP。Mehmet Yaman等在35名糖尿病小纤维 神经病变(SFN）患者及29名正常对照中检查神经传导速度及CSP评估，发现糖尿病SFN患者的 CSP潜伏期明显高于对照组。CSP评估有望成为早期诊断糖尿病SFN的有效方法［7］。 　　2.4 改良后的简明疼痛量表（BPI） 　　病人可自我完成，它包括4项疼痛严重度标尺（最痛时、疼痛最轻时、一般疼痛时、当前的 疼 痛），及7项疼痛产生的影响标尺（日常活动、情绪、行走习惯、正常工作、联系他人、睡 眠及于娱乐）［8］。 　　2.5 密西根州神经病变筛查方法（MNSI），是糖尿病神经病变的有效筛查试验，包括检查 双足外观、踝反射、用128HZ音叉测定外踝的振动觉阈值。若足外观正常记0分，不正常记1 分(畸形、皮肤干燥、胼胝、感染)，若有溃疡再加1分；踝反射正常记0分，重扣击出现记0 .5分，消失记1分；大拇趾振动觉正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分，总分大于2分需 进一步诊治［9］。 　　 　　3 治疗 　　 　　良好的血糖控制是治疗的基础，糖尿病控制与并发症试验(DCCT)已证实，严格的血糖控制可 减少糖尿病神经病变的发生，并防止其进一步进展。 　　目前治疗方法可分为两类：针对糖尿病神经病变发病机理；针对疼痛发生机制。 　　3.1 三环类抗抑郁药(TCAs)，是治疗神经性疼痛的一线药物，通过作用于钠离子通道和N _甲基_D_天门冬氨酸受体而抑制神经突触对去甲肾上腺素和5_羟色胺的再摄取，提高疼痛 的阈值，阻止受损神经发放神经冲动，具有较强的止痛效果。 　　文拉法辛(Venlafaxine)，为5_羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的双重抑制药，与其他神经递 质 没有相互作用，无TCAs的抗胆碱及抗组织胺副反应。相关试验显示其缓释片能有效缓解糖尿 病神经性疼痛症状，相对安慰剂有明显的效果，每日剂量为150～225mg［10］。 　　度洛西汀，唯一被美国食品药品管理局(FDA)批准用于缓解痛性糖尿病周