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贯彻指南,开展老年慢性房颤患者院外管理 　　摘 要 房颤是临床最常见的心律失常之一，65岁以上的老年人患病率为8%～10%，房颤患者脑卒中发生率随着年龄的增加而升高。按照指南要求，年龄在75岁以上的老年人应该用华法林抗凝，而在人群调查研究中发现，只有2.1%的房颤患者使用华法林。本文通过探索开展老年慢性房颤的院外管理模式，其主要目的就是构建院外病人随访健康档案，建立起血栓管理门诊或房颤抗凝管理门诊，进一步加强院外患者的健康教育，及时监测INR的变化，同时说服患者家属要积极参与监督，并依托医院心血管专科的慢性房颤院外管理，使广大老年房颤患者受益。 　　关键词 老年 房颤 院外管理 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.208 　　 　　房颤是最常见的心律失常之一，属于老年疾病。流行病学调查显示，房颤患病率为0.77%，其中，65岁以上老年人患病率为8%～10%，明显高于年轻人群。 　　 　　老年慢性房颤的栓塞风险 　　 　　 房颤患者会出现心悸，直接影响患者的生活质量，还会使心衰患者加重。但更严重的问题是会导致血栓栓塞，尤其是左房栓子脱落之后会引起脑栓塞，不仅会导致患者致残，而且致残的情况会比高血压引起的脑梗死面积更大、致残的程度更重、致死的风险更高。Framingham研究表明，房颤患者脑卒中年发生率平均为5%，50～69岁1.5%，80～90岁23.5%。研究发现，中国人房颤患者血栓栓塞的独立危险因素与国际相似，主要包括年龄超过75岁、高血压、糖尿病、动脉收缩压升高、左房血栓。房颤患者比高血压患者脑卒中的发生率更高，发生脑卒中的预后也较差。 　　 　　相关指南要求 　　 　　2006年AHA/ACC/ESC(欧洲心脏学会)《心房颤动治疗指南》和2007年制定的《中国慢性心力衰竭诊治指南》中，关于抗栓(抗凝和抗血小板)药物在心衰伴房颤治疗中的应用概要，目前房颤的抗凝治疗的基本原则是：①无危险因素：阿司匹林 81～325mg；②存在1个中危因素：阿司匹林81～325mg或华法林；③存在1个高危或1个中危因素：使用华法林，其中高危因素是指卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣；中危因素是指年龄≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病；??危因素是指女性、年龄在65～74岁、冠心病。按照上述指南，临床上很多75岁以上的老年人应该用华法林抗凝，而医生仅给阿司匹林，担心会出血或病人不能监测INR。华法林治疗过程中，个体药物剂量反应差异大，易与多种食物和药物发生相互作用，治疗窗窄，在抗凝过程中常遇到一些特殊问题，需要对抗凝策略做相应调整，提高抗凝治疗依从性和安全性。 　　 　　国内抗血栓现状和存在的问题 　　 　　慢性房颤抗血栓治疗中存在的问题是，在增加房颤治疗数量的同时，应加强创新性研究和构建更完善的服务模式。有两个突出矛盾：一是没有服务模式；二是检测方式的复杂费时，房颤的INR的检测不能到位。所以现在我们国家，高危患者使用华法林的比例非常低，大医院住院的患者，有血栓危险的患者使用华法林不到7%，在人群研究中只有2.1%的患者使用华法林。 　　 　　通过系统化管理，最大限度地贯彻指南 　　 　　贯彻指南(get with the guideline)计划能使我们看到自己所在医院存在的问题，并可以指导我们做出相应的调整。其核心是最大限度治疗的将循证医果应用于临床实践中，使患者享受到医学的进展，同时找出所在医院医疗工作中存在的不足。据估计，仅实施贯彻指南?心血管计划(GWTG～CAD)一项，每年全美可挽救8万人的生命。随着对质量改进模式研究的不断深入，要想达到理想的质量水平，医生、护士、病人家属必须是一个合作的团队，共同参与到病人的治疗过程中，这样才有利于对治疗小组进行再教育，提高所在医疗机构的治疗质量。 　　 　　老年慢性房颤患者的院外管理项目 　　 　　我们觉得，老年慢性房颤的院外管理应该从以下几个方面入手：①通过信息技术平台建立院外管理系统，构建院外病人随访健康档案和医生指导的新模式。其意义就是利用医院信息管理资源，高效、便捷和及时沟通，随访院外病人，是采用数据库挖掘技术、网络技术以及通讯技术，对院外病人进行跟踪随访和管理，建立病人随访健康档案，由医生指导院外病人康复。院外管理系统的应用，进一步加强了医生与院外病人之间的沟通，为医疗服务机构开辟了一种新的服务病人方式和服务渠道；②建立血栓的管理门诊或房颤的抗凝管理门诊。这样可以减少出血和血栓的双重风险，如果自我管理和医院管理相结合，可以把血栓的风险降低到非常低，几乎没有血栓或出血也大幅度下降。高龄或高危的患者肯定有出血或血栓的双重风险，最重要的是认真评估用华法林和风险的程度；③加强院外