阑尾炎误诊治疗体会.docVIP

阑尾炎误诊治疗体会 　　摘要　目的：更清晰认识阑尾炎的疾病特征。从失误中寻找回避其发生的方法。探讨阑尾炎的诊断与治疗方法。充分认识阑尾炎的临床表现及发病机制，对于早期诊断、及时治疗此病有重要的意义。方法：进行回顾性分析一级医院的病例。以病例摘要的方式分析。结果：有相关于阑尾炎的病例误诊或延搁诊断。其中有肠系膜淋巴结炎、腹型过敏性紫癜、胃穿孔、吉兰一巴雷综合征，胃肠型紫癜，回盲部肿瘸。肠间囊肿伴感染等。其中GBS患者抢救无效死亡，其余，均治愈出院。结论：患者如能正确、及时的诊断可避免不必要的割腹手术和给患者带来不必要的伤害，甚至死亡。在无典型症状的病人中进行充分的辅助检查是必要的。减少误诊发生的根本在于对造成腹痛的病因要从了解完整的病史和认真仔细的物理检查人手，同时要有开阔的思路、扎实的外科基本功、敏锐的观察力、不松懈的自省力。 　　关键词　阑尾炎；误诊：手术 　　 　　迄今为止，部分阑尾炎病例的诊断仍是外科医生在急腹症时所面临的挑战。在西欧、北美国家，约有20％的阑尾切除术病人的阑尾是正常的；另一方面。约有20％的阑尾炎病人因误诊而未给正确处理出院。我国的实际情况可能更糟。实际工作中术中的病理诊断为“单纯性阑尾炎”的病例并非真的全是阑尾炎。Flum的最新研究揭示：尽管目前的诊断条件有了明显改善，但是阑尾炎的误诊率并未降低。本文中所列的4例误诊病例的诊疗过程的资料可能对大家会有所帮助。 　　 　　1　病例资料 　　 　　例1：患者，男，15岁，学生。右侧腹痛16h，伴有发热，入院时WBC12×10 9／L。查体：腹平软，右下腹压痛，反跳痛(±)。拟诊：急性阑尾炎。急诊手术，右下腹探查切口。术中见阑尾大致正常，探查见肠系膜根部有数个肿大的淋巴结，剜取2枚送病理检查。病理结果：单纯性阑尾炎：肠系膜淋巴结炎。回顾病史，腹痛前有上感症状及咽痛1周。仔细查体发现咽充血和双侧扁桃体肿大。修正诊断为：肠系膜淋巴结炎。 　　肠系膜淋巴结炎为青少年好发的，继发于上呼吸道感染后的腹部疼痛，严重的病例甚至有腹部肿块。如果病人腹痛发生在上感后，有咽部的充血，扁桃体肿大，更重要的是发热在腹痛前。医生在诊断时若思路仅局限在腹部而忽略了患者的上感病史，则有误诊的倾向。 　　例2：患者，女，14岁，学生。腹痛2天，不伴发热，有腹泻。查体：腹肌轻度紧张，有“压痛”和“反跳痛”，血常规WBCl3x10 9／L，嗜酸粒细胞1s％。拟诊：急性阑尾炎。急诊手术，右下腹探查切口。术中见单纯性阑尾炎样改变。切除阑尾。术后病人仍有腹痛，较术前无明显改善。经严密观察，对症处理。术后2天出现双下肢对称性紫癜，修正诊断为：腹型过敏性紫癜。给抗过敏治疗，腹痛减轻，紫癜消退。腹型过敏性紫癜较少见，如腹痛发生在紫癜出现以前。易造成误诊。临床上多见报道。出现紫癜后，诊断较容易。如果能注意到过高的嗜酸性粒细胞比例，并以较宽的思路考虑则能够避免误诊。本病与急性阑尾炎的重要区别还有：病人的腹泻及消化道出血，腹部体征的“压痛”和“反跳痛”并非真的存在，症状大于体征。紫癜病例约1／10可无皮诊表现而误诊为阑尾炎，但其腹痛可甚剧烈而反复。且伴有便血。回肠憩室x线检查常能明确诊断 　　例3：患者，男，40岁，农民。全腹痛1周，伴有轻微腹泻。查体：全腹均有压痛，反跳痛，以右下腹扪之饱满，压痛反跳痛明显。WBC19.8×10 9／L,X－R：隔下有游离气体。拟诊：急性胃穿孔收住院，取上腹部正中切口，术中见胃是正常的，探查阑尾浆膜充血，肿胀明显，有脓性渗出物附着，周围有大量浓液。诊断：急性阑尾炎伴阑尾穿孔。请行阑尾切除术。阑尾炎病^被误诊为急性胃穿孔的情况也见报道。多是并阑尾炎引起的上腹部牵涉痛，查体时，仍然是右下腹压痛最明显，必要时，可拍腹部立位片。阑尾炎穿孔，隔下有游离气体相当罕见。 　　例4：患者，女，50岁，农民。右下腹疼痛72小时，伴有腹泻。服用抗生素未控制症状。血常规：WBC1.7×10 9／L，淋巴细胞为35％。查体：(发作时)右下腹有压痛，无反跳痛。考虑阑尾炎，手术切除阑尾，单纯性阑尾炎样改变，手术顺利，术后第二天，患者出现双下肢无力，并逐渐上升影响躯干，马上转入上级医院，诊断为GBS，抢救24小时，无效死亡。 　　本例病人的临床表现极似阑尾炎病。在手术诊断时却意外地发现为阑尾炎症并不重。阑尾不呈现出痉挛样变化.为阵发性隐痛，伴有发热与明显的大便性状改变。归因于就诊前的延病史询问不详细， 　　例5：患者，男，28岁，农民。右下腹疼痛4天，无腹泻。服用抗生素未控制症状。血常规：WBC2.7×10 9／L.淋巴细胞为35％。查体：(发作时)右下腹有压痛，反跳痛，肌紧张，可扪及包块，边界不清，活动度差，B超：右下腹包块，考虑阑尾脓肿，予保守治疗4天，无效转院。经南京市肿