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医疗文书书写 质控措施 成立质控小组 运行病历：科内每周检查2次 医院每月检查2次 在简报内实名通报 质控措施 终末病历：医务科+质控小组 对归档病历每天质控，发现问题，本人整改 对前几名与后几名进行实名通报，严重者处理 质控小组：医务科统一排班，不能请假，不去者，按旷工处理 全院会诊 提倡，但不能乱用 先科内讨论，提出问题 病情摘要，提前汇报医务科 病历与鉴定的关系 鉴定的主要依据——病历 鉴定实质上就是鉴定专家对病历资料的主观分析意见 鉴定就是医务人员自己做出的结论，你的病历书写情况将决定鉴定结论是否对你有利 病历的证据作用 1、病历记载的完整性 杜绝做了工作没有记录或者记录不全 2、病历记载的准确性 由于疏忽大意，记录错误也要承担法律责任。 病历的证据作用 3、病历记载的时间性 必须及时记录 4、病历记载的真实性 病历涂改 5、病历的保管 要妥善保管，不得丢失 医疗文书作为证据使用时存在的问题 病历中关键地方记载不清、记载不全或者没有记载 医疗行为发生过程中的程序和手续不全（缺术前讨论、手术记录、麻醉记录等） 有关的文件缺失（输血记录单等） 病历丢失 有些项目主观臆造、添加（家庭住址、工作单位等） 病历涂改(刮、粘、涂) 字迹潦草、难以辨认，不知所云 医疗文书作为证据使用时存在的问题 医生、护士记录不一致 医嘱与执行不一致 处方交费与用量不一致 时间、日期不对 会诊、术前讨论没有签字 医疗文书作为证据使用时存在的问题 记录时间存在错误 病历记录与实际情况不符 病历内容不全 病历中有相互矛盾的内容 签名问题：代签字 注重医疗告知与医患沟通 医疗告知与知情同意 当前我们正经历一场由患者“授权医疗”向患者“参与医疗”的医疗模式转变的过程 侵犯患者的知情同意权已经成为患者起诉医院的一种重要的诉由 知情是病人的权利，告知是医师的义务 根据《侵权责任法》的规定，应当告知的内容包括：1、病情；2、医疗措施；3、手术、特殊检查、特殊治疗需告知医疗风险、替代医疗方案等情况。 在此前的告知中，我们一般注意了告知病情和风险，不太注意对医疗措施尤其是替代医疗方案的告知。应当引起高度重视 不管诊断是否明确，尽量不要写的太绝对。 对于怀疑恶性肿瘤的病人，不要忘记告知良性的可能；反之亦然 手术同意书存在问题 知情同意书没有患者或其家属签字 知情同意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认 医务人员注意义务的判断标准 《侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 根据上述规定，判定医疗机构是否尽到了注意义务，应以实施诊疗行为当时的医疗水平为标准，而不能以后来审判时的水平为标准，同时适当考虑不同级别、资质医务人员和医疗机构的水平。 认真落实三级医师查房制度并及时记录，就是对病人尽到了注意义务。 职业的填写：具体，不要笼统 具体：公务员 职员 教师 记者 煤矿工人 农民 笼统：工人 干部 退休 不能把农民、小商贩等填为无职业者 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断 诊断符合率 1符合 主要诊断完全或基本相符 2不符合 主要诊断与所比较的诊断的前三个诊断不相符合 3不肯定 无法判断：疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断 4临床与病理 诊断符合率 出院主要诊断为肿瘤，病理无论是良恶性，均视为符合 出院主要诊断为炎症，病理无论是特异性或非特异性感染，均视为符合 炎症 特异性与非特异性均符合 病理与前三个诊断之一相符，即为符合 病案系统中： 上消化道出血 K92.204 肝硬化 K76.101 在录入程序中，这两个诊断不相符合 抢救 每一次抢救都要有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算 与病程记录相对应 抢救次数：最后一次失败，前几次以成功记 签字 1体现三级医师负责制 2科主任一栏：亲自签 3在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病案首页的“科主任”栏签名可由科主任指定主治医师或副主任医师代签 日期格式：年-月-日，时：分 2011-03-01,08:30 2011.03.01,18:30 病程记录 1首程 8小时 2上级医生首次查房记录 48小时： 上级医生对病史体征的补充 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 3日常上