卒中相关性肺炎2 胡仕强PPT.ppt

卒中相关性肺炎 Stroke-associated pneumonia (SAP) 新密市红十字中心医院 胡仕强;为什么要学习SAP的诊治？;《中国卒中相关性肺炎专家共识》简介;项目背景;共识的形成;卒中发病率;文献报道，脑卒中患者的预后取决于相关并发症。 56%可发生内科并发症，导致23%的住院病死率。 约1/3的患者出现医院内感染。 10-20%在ICU内发生肺炎，病死率高达30-50%。;死亡原因;肺部感染是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因。;2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。;这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。;定义;疾病特点;SAP的风险因素（国内报道）;40%~70%的急性卒中患者有吞咽障碍，其中约半数有误吸的经历。大脑、小脑和脑干卒中都能够损伤生理性吞咽障碍。;研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别 ;脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状： 发热≥38℃； 新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛； 肺实变体征，和（或）湿罗音； 外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。;排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。;区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用 尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性;卒中相关性肺炎的治疗;卒中相关性肺炎的治疗;恰当的抗菌治疗 ——到位而不越位！;SAP的抗生素治疗 --初始经验性抗菌素治疗;n=505;阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、三代头孢菌素、???氢霉烯 哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗 临床有效率达79% ;2007年IDSA / ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。;90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。 初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。 由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。;真菌感染;根据确切的病原学检查结果用药 不建议常规经验性应用抗真菌药物 ;542 株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率;抗生素对厌氧菌的敏感性;抗生素对G-需氧菌的敏感性;卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐;推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略 ;用药方式及疗程;疗效判定;疗效判定;治疗方案的调整;预防措施;预防措施;肠内营养途径选择;总结;卒中相关性肺炎预警预测及风险分层;2012年10月，德国的Andreas Meisel教授等基于柏林卒中登记研究，开发了预测急性缺血性卒中患者住院期间肺炎发生风险的工具A2DS2评分。;A2DS2 Score;（1）缺血性脑卒中的诊断标准： 采用WHO诊断标准：各种原因引起脑部血液供应障碍，急性起病的局灶或全脑功能障碍，持续24小时以上。影像学排除脑出血。;（2）卒中相关性肺炎的诊断标准： ① 体温＞37.3℃，伴或不伴有咳嗽咳痰，痰呈脓性 ② 肺部查体有湿性哕音 ③ 血常规中WBC升高或中性粒细胞升高 ④ X线胸片或胸部CT提示有肺部炎症的表现 ⑤缺血性卒中发病48h以后发生的肺炎 必须同时符合条件①-④中至少一项及条件⑤才能 诊断卒中后肺炎。;（3）吞咽困难的诊断标准： ① 任何程度的意识障碍 ② 自主咳嗽无力 ③ 吞水试验异常 ④患者自诉有吞咽困难 符合其中任何一项即可。;（1）符合WHO诊断标准的缺血性脑卒中患者 （2）年龄≥18岁 （3）发病时间≤7天 （4）签署知情同意书;（