城乡居民健康档案管理服务规范培训PPT.ppt

* 健康档案管理——档案建立 确定需要建立个人健康档案的服务对象 首次就诊者:按照基本原则建立档案 自愿与引导相结合 体现健康管理和连续性服务的特点 重点管理人群 :按有关管理要求规定建立 * 健康档案管理——档案建立 建立方法 辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 * 健康档案管理——档案建立 已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 * 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理 健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 中华中医药学会发布了《中医体质分类与判定 》。中医体质9种基本类型与特征.doc 健康档案管理——档案建立 * 多元化信息采集方式 档案建立主体 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 基层卫生服务人员 患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检 健康档案管理——档案建立 * 服务流程——档案建立流程图 * 健康档案管理——档案保管 健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管 乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管 为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管 * 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 健康档案管理——档案保管 * 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 健康档案管理——档案使用 * 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。 健康档案管理——档案使用 * 服务流程——档案管理流程图 * 卫生院等 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访 健康档案管理——档案调用 档 案 调 用 出示居民身份证 导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 * 对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。 卫生院等 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新 年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访 对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。 健康档案管理——档案更新 * 电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。 电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。 健康档案管理——信息化建设 * 健康档案管理——考核指标 健