循证选择脑保护药物PPT.ppt

谷氨酸拮抗剂 Dexanabinol不但是非竞争性NMDA抑制剂，还是自由基清除剂、抗氧化剂和抗α肿瘤坏死因子致炎作用的抑制剂。 以色列6个神经外科中心进行急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究。101个病人随机受了不同剂量Dexanabinol或安慰剂。 结果显示它能降低颅脑创伤病人低血压和死亡率，但无统计学差异。 循证选择脑保护药物 济南市中心医院重症医学科 司敏 脑保护剂概述 脑保护剂的循证医学证据 如何循证选择脑保护剂 脑保护药物 半个多世纪以来，人们一直在追求寻找一种具有保护神经的药物，期望能够保护受伤的脑组织，减轻脑损害，但屡遭失败，目前仍然没有一种全球公认有效的脑保护药物 脑保护剂 概念未达成共识 这类药物的目的是能够有效限制因缺血或其他原因而引起的脑组织损害的程度和范围。 在动物试验上，脑保护剂用于减小梗死的面积，并通过对脑组织的病理学检查、梗死周边区多项理化检测以及测量梗死面积得到证实。但临床缺乏循证医学证据。 脑保护剂的种类 钙离子拮抗剂：尼莫地平 自由基清除剂：抗氧化剂（依达拉奉） 激素：甲强龙 GABA激动剂：地西泮 谷氨酸拮抗剂：AMPA拮抗剂、海人酸拮抗剂、竞争性NMDA拮抗剂 生长因子：成纤维生长因子 白细胞粘附抑制剂 一氧化氮抑制剂 阿片样物质拮抗剂：纳洛酮、纳美芬 神经节苷脂循证医学证据 被认为对中枢神经和周转神经系统均有保护作用的药物 广泛用于临床 通过检索符合标准的有11项临床研究 包括了2257例急性缺血性脑血管病人 其中只有3项是随机过程，总共进行了15-180天的随访观察 神经节苷脂循证医学证据 结果： 追踪到终点时治疗组与安慰剂组病死率无显著差别（OR=0.91 95%CI，0。73-1。14） 48小时早期给药与延迟治疗之间无差别 残疾程度评判方面，有2项试验显示，采用神经节苷脂治疗后，BARTHEL指数评分改善，有2项试验中，8例病人因出现副作用停用，7例皮肤反应，1例发生格林-巴利综合征。 神经节苷脂循证医学证据 综合结论 没有充分证据表明，神经节苷脂在治疗缺血性脑卒中有益，使用应慎重。 神经节苷脂循证医学证据 欧洲及美国卒中指南都认为还没有试验显示神经保护剂对卒中预后有任何改善，因此没有缺血卒中后应用神经保护药物的建议。 激素循证医学证据 2004年英国《柳叶刀》 大剂量激素治疗急性颅脑损伤 前瞻性、随机双盲、临床对照研究 入选10008例急性颅脑损伤、GCS14分。 5007例病人伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量21.2克） 对照组5001例同样伤情病人给予安慰剂。 P= 0.0001 激素循证医学证据 结论： 激素治疗组显著增加了病人死亡率 导致死亡率增加的主要原因 感染和消化道出血。 研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素。 有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 激素临床循证医学证据 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。 钙离子拮抗剂的循证医学证据 欧洲国际多中心研究： 钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH) 为期12年、共进行了四期、前瞻性、随机双盲临床对照研究。 I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。 钙离子拮抗剂的循证医学证据 II期对852例、前瞻性、随机双盲临床对照研究， 证明对颅脑损伤病人无效， 但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。 钙离子拮抗剂的循证医学证据 III期：进一步明确尼莫同对外伤性蛛血的疗效 尼莫同治疗tSAH 123例、前瞻性、随机双盲、临床对照研究 结果也表明有效。 钙离子拮抗剂的循证医学证据 IV期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究 13个国家、35个医院进行，592例tSAH病人 前瞻性、随机双盲、临床对照研究， 结果：尼莫同无任何治疗作用。 由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和tSAH病人的药物（研究结果公开未发表） 白蛋白的循证医学证据 2007年《新英格兰医学》 白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人 前瞻性、随机双盲、对照研究。 入选标准： 急性颅脑损伤、 GCS≤13、 CT扫描证实有颅脑损伤。 入选病例460例 白蛋白的循证医学证据 231 例(50.2%)白蛋白治疗组，全部采用4％白蛋白液体治疗28天或直至死亡； 229 例(49.8%)为生理盐水对照组。 两组病人治疗前的临床指标（年龄、伤情、CT扫描）无统计学差异。 460例病人中，重型颅脑损伤病人（GCS 3?