急性肺损伤(ALI)-2014PPT.pptx

急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合症（ARDS）同济医院ICU钟强2014-06-20 主要内容定义及历史流行病学病理生理学病因、诊断与鉴别诊断治疗 定义与历史1821 年 Laennec 第一次提出非心脏衰竭性肺水肿，描述为“特发性肺水肿” 。1950-1960s 军医首次认识伤员胸部X线 “湿肺”、“休克肺”或“白肺”表现。1967年， Ashbaugh等首次描述急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。 定义与历史1971年A由acute改为adult1988年, Murray 等试图用4点计分系统定义ARDS，即氧合作用、PEEP、呼吸系统顺应性和胸部X线结果 ARDS 定义（ AECC ,1992）American–European consensus conference on ARDS（AECC）ARDS 是一种炎症综合症，其通透性增加与一组临床、影像和生理学异常相关，不能用左房压和肺毛压增高解释但与其可共同存在。最常与脓毒症综合症、误吸、原发性肺炎、多发伤有关。另与心肺旁路、大量输血、脂肪栓塞、胰腺炎及其它相关。急性肺损伤（ALI）的定义1. Acute onset2. Diffuse bilateral infiltrates3. PCWP 18 cm H2O4. Hypoxemia with PaO2/FiO2 300 ARDS的定义1. Acute onset2. Diffuse bilateral infiltrates3. PCWP 18 cm H2O4. Hypoxemia with PaO2/FiO2 200 *the A in ARDS as acute instead of adult，强调ARDS概念不限于成人 *all patients with ARDS have ALI but not all patients with ALI develop ARDS ARDS定义存在的缺陷PaO2/FiO2中没有说明PEEP水平（及持续时间）PaO2/FiO2 ＜300（ALI）及PaO2/FiO2 ＜200来自专家意见PCWP18 cm H2O是为了与心源性肺水肿区别，实践中用临床缺乏心源性肺水肿的诊断代替PCWP标准 ARDS定义存在的缺陷ARDS/ALI诊断标准不要求肺活检病理证实，不按直接肺损伤和间接肺损伤或非肺器官功能障碍存在与否对病人进行分类。缺乏特异性诊断标准—ARDS/ALI的各种流行病学研究中发现发病率及预后的变异性。 ARDS定义存在的缺陷75%诊断敏感性（与组织学诊断比较）对间接肺损伤更确切。当FiO2＜0.5 和 PaO2＞100 mmHg 及不考虑PEEP水平时，PaO2/FiO2不可靠。JAMA. 2012;307(23):2526-2533Published online May 21, 2012. doi:10.1001/jama.2012.5669The Berlin Definition（2012） 急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O 芝加哥街景流行病学发病率（美国、西欧国家）：ALI /ARDS总体发病率 为78.9/10万人(ALI )和58.7/10万人(ARDS)15-19岁为16/10万人,75-84岁为306/10万人死亡率统计资料显示ALI为38.5%；ARDS为41.1%老年患者死亡率增加，如15–24 岁死亡率为24%，超过85岁患者为 60%。不同年龄组ARDS基础病因不同，老年人主要是脓毒症，年轻人主要是创伤。死亡率在ARDS死亡原因中，通常是由于脓毒症伴多器官衰竭 (30–50%)；呼吸衰竭相对不常见(13–19%)。预后最好的为年轻创伤病人ARDS病人长期随访 (平均753 天),脓毒症诱导ARDS死亡率与无ARDS的脓毒症病人死亡率比较无差别，该结论同样适用于创伤病人，ARDS预后依赖于基本病因。住院病人出院后存活率：伴有或不伴有ARDS的脓毒症病人之间以及伴有或不伴有ARDS的创伤病人之间存活率无差别ARDS死亡率预测增加的死腔分数 (PaCO2 ? PeCO2)/PaCO2呼吸道疾病严重程度（用氧合指数评估）右室功能障碍 肺损伤机制（间接肺损伤 vs. 直接肺损伤）基础医学