浅谈循证医学PPT.ppt

第三步证据的严格评价 评价检索结果的两方面 真实性 实用性 循证医学中的证据 在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta-分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。 大体可分为以下五级（按质量和可靠程度） 一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量 可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析。 二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究 四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上 述两种降低 五级：专家意见。 影响证据真实性的因素 研究设计的因素 研究对象的因素 观测结果的因素 资料的收集与整理的因素 统计分析的因素 内在真实性评价示意图 研究成果提供的证据 科研设计的科学性 诊断标准及纳入/排除标准 选择性偏倚 测量性偏倚 混杂偏倚及其处理 机遇因素（I/II性错误） 患者的依从性 内在的真实性 证据的外在真实性 某种治疗方法或药物，无论何时何地都能显示良好者，来自于临床实践，内在真实度被公认，表明其外在真实度良好。 如：奎宁制剂治疗疟疾 早期无转移肿瘤的外科根治术 第四步系统评价及META分析 浅谈循证医学 王志强 北京大学人民医院泌尿外科 概 念 循证医学——EBM Evidence-based medicine 临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策时，都应根据现有的最佳证据来进行。 EBM的产生 20世纪90年代初国外内科医生提出概念 信息与网络的迅猛发展为EMB提供可能 人类疾病谱的变化给EBM提出要求 临床科研方法学兴起为EBM提供依据 Meta分析的成为EBM客观系统评价方法 循证医学实践的实例 为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡1000-3000人，提醒禁止盲目使用白蛋白 早产妊妇使用氢化可的松治疗因 RCT的系统评价得到肯定有效的结论，推广使早产儿死亡率下降了30%-50%。 经验医学与循证医学的比较 临床经验 研究证据 评价指标 适度疗效指标 满意的终点指标 证据来源 个人经验理论推理 最佳证据结合个人经验 研究方法 局部小样本 综合大量样本 总体印象 不可靠,相关性差,模糊,不易传播，较陈旧 准确,可靠,相关性强,明晰,易传播，更新快 EBM的发展现状 国外 发展10年余 92年英国伦敦成立Cochrane中心 至96年已成立13个Cochrane中心 英国、澳大利亚、美国等发达国家已普遍应用于临床实践 结合产生了多个分支领域和分支学科 国内 亚洲首家正式注册中心 近几年部分心血管、临床流行病学专家开始大力推广 99年成都华西医科大学成立中国Cochrane中心(第13) 传统的经验医学模式仍占主导，多数临床研究的方法停留于叙述性病例总结 医学期刊被引频次低 Archie Cochrane是谁？ Cochrane协作网以已故英国内科医师和著名流行病学家Archie Cochrane的名字而命名 Cochrane协作网为实践生产、保存、提供证据 Cochrane的观点：“应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其它任何证据来源更为可靠”。 1979年Cochrane首先提出应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现更新，以便得出更为可靠的结论。 循证医学实践的意义 促进临床医疗决策科学化、经济合理化 促进临床医生业务素质的提高知识更新 发掘临床难题，促进科学研究 提高教学培训水平和培训质量 可靠信息有利于卫生政策决策科学化 利于患者监督医疗，保障自身权利 循证医学实践的类别 证据提供者 证据使用者 确定临床问题 +++ +++ 任务 * 收集与评价文献 * 提供最佳证据 * 正确地应用证据 专业 基础 与 技能 临床实践 研究方法 临床统计学 卫生经济学 社会医学 计算机技能 +++ +++ ++ ++ ++ +++ +++ + + + + + 技术力量 团队力量 个人 EBM的临床实践 临床实践 根据工作实际情况提出需解决问题 系统的检索相关医学文献数据库 直接利用 用EBM方法学原则评价证据 不可靠 可靠 立题并开展切实可行的临床研究，即便是 小样本也有一定意义，至少可为系统评价 提供资料（要有严格方法学保证） 论文投稿 编辑部审稿 Cochrane 中心 循证医学的基本实践过程 1.针对具体病人提出