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山东省三级医院评审综合管理组 评审内容及方法介绍 ;名称;项目 类别;名称;管理组评审指标构成;;评审标准构成模式-结构、过程、结果条款 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检查与数据分析组合的方法 ;;结构（基础）质量——影响医疗质量的基本要素 主要指医院规模、床位编制、医疗设施及患者所接受的医疗服务方面的信息、支撑条件等基本情况，具体指人、财、物、管理、时间、技术和信息等。 归纳起来主要是人的素质、业务技术、仪器设备、物质供应、信息资源及管理水平等五个方面。 基础质量评价主要用来衡量医院的规模和潜在发展能力。 基础质量管理工作主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实与奖惩来进行。 ;评审标准;评审标准;过程（环节）质量——保证提高医疗质量的主要措施 医疗服务过程主要指就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节。因此医疗环节质量包括基础医疗质量、临床诊断工作质量、新技术新业务质量、专科门诊工作质量、医技工作诊断质量、医疗缺陷管理质量、卫生经济管理质量、生活服务质量、组织管理工作质量等。 广义的环节质量管理还包括从机关到科室，从技术服务到生活服务各部门，从医疗到科研教学、思想政治、后勤行政等方面的工作质量管理，它体现了医院质量的形成是各方面综合作用的结果。 ;评审标准;评审标准;终末质量——医疗质量的评价 主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。终末质量就是整个医院的总结质量或单一病例的最后医疗质量(一般指病人出院时的医疗质量)。 医疗终末质量主要指病人经过全部或阶段性疗程后对其医疗服务活动的质量评价，是整个医疗服务过程质量的全面反应，也就是对医疗机构结构与运行最终质量的测定。 通过终末质量控制，可以不断总结经验教训， 并反馈控制医疗过程，促进医疗质量循环上升。;;分组;1．路径一：负责检查 第一章 坚持医院公益性 （一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （二）医院内部管理机构科学规范； （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。 （五）临床医学教育 （六）科研及其成果推广 ;1． 路径一：负责检查 第六章 医院管理 （一）依法执业 （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价;管理组-路径一 ;查阅文件、文件及申报材料 访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、质控主管、其他部门主管;2. 评审方法及要求 （1）阅读自评报告书，听取院长汇报，访谈院领导、院办、党办、人事、工会、医务等相关部门负责人，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。 （2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况。;（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理及基本医疗保障工作等资料。;;;评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。;路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性 四、应急管理 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 ;路径二：负责检查;管理组-路径二 ;门诊布局、工作运行状态、工作人员及病陪人访谈、预约平台;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;路径三：负责检查 第六章 医院管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 ;评审方法及要求 （1