病案讲座14-8-16PPT.ppt

病案质量----院科二级质控的基础 (新版书写规范解读);交 流 内 容;质量的概念;质量------标准S？;;（一）病案质量管理的作用;;医患安全的需要;8角门 医生红黑榜 广州录音门 杀医案等等 ;自卫性医疗行为;;4、病案信息在医院经营管理中的作用;（二）病案质量管理的地位;;电子病历的价值;;电子病历系统均有病历质控功能;质量检查的重点：;;问 题;;;;电子病历应用与管理;电子病历应用中的常见问题（汇总）;其他常见错误;思考与对策;原 因S？;;观 念;;医疗损害责任;医疗损害责任;第六十条 【医疗机构的法定免责事由】;医疗事故处理条例第三十三条规定的六种免责情形;知情、同意;三大质控平台：病种，病例，病历;关于病案质量控制;具体措施或建议; 开展重点病种质量监控管理;措施3、重视电子病案的计算机质控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏 诊疗方案合理性判断 修改留痕 保存等 ;“电子质控”应用模式;示例:入院记录质控;示例:病程记录质控;;关于权限;;;;临床路径管理软件;临床路径管理-实施意义;临床路径实施流程图;;章;CHA患者安全十大目标;病案质量 医生安全？ 医院安全？ 患者安全？ ;1 10~30 600;措施6、重视抗菌药物合理使用与病历记录 医嘱记录 病程记录：使用依据、理由 各种审批、检查、化验记录;措施7、重视新的病案首页书写;新住院病案首页模板;住院病案首页项目修订说明;住院病案首页项目修订说明;住院病案首页项目修订说明;住院病案首页项目修订说明;住院病案首页项目修订说明;住院病案首页项目修订说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明;主要手术或主要操作选择;主要手术或主要操作选择;;;;第四章 医疗质量安全管理与持续改进;二十七、病历（案）管理与持续改进;;;;;;;其他章节举例;按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 根据病情，选择适宜的临床检查。 规范使用与管理抗菌药物。 规范使用与管理肠道外营养疗法。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 开展单病种过程质量管理。 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 ;新的评审评价方法;举例：化疗药物的病人;评审对病案的要求与准备;18项重度缺陷判定标准;18项重度缺陷判定标准（续）;18项重度缺陷判定标准（续）; 内 容;卫生部《病历书写基本规范》（与原规范不同点？）共五章三十八条;;;;第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。门诊抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（门诊病历上须标记“抢救记录”）;第十八条 入院记录的要求及内容。 （三） （现病史）......要有与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况 2.主要症状特点及其发展变化情况 3.伴随症状 4.发病以来诊治经过及结果 5.发病以来一般情况 ;（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如果是在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。;第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 ;第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 ;病程记录的要求及内容：;1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查