社区获得性肺炎路径PPT.ppt

社区获得性肺炎临床路径 内 容 CAP的诊断 CAP的分层 CAP诊治流程  CAP的诊断依据 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。 2、发热 3、肺实变体征或湿罗音 4、WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移 5、胸部X线检查显示片状，斑片状浸润影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液 1?4项中任一项加第5项，并除外其他肺部疾病，可确定诊断。 中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655 我国对CAP诊断的分层 Ⅰ组 青壮年、无基础疾病患者 门诊 Ⅱ组 老年人或有基础疾病患者 可能住院 Ⅲ组 需要住院患者 Ⅳ组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志，1999, 22: 199） 需住院治疗的CAP 以下情况之一，尤其是≥2项者，建议住院治疗 年龄65岁 存在基础疾病或相关因素：COPD；糖尿病；慢性心、肾功能不全；易发生误吸；近1年因CAP住院；精神病；脾切除，酗酒；营养不良 体温≥40℃或35℃；呼吸30/min；心率120/min；动脉收缩压90mmHg；意识障碍；存在肺外感染，如败血症等 WBC20×109/L或4×109/L或PMN 1x109/L；PaO260mmHg; PaO2/FiO2300或PaCO250mmHg; 肾功不全; Hb90g/L；Alb25g/L；血培养阳性或DIC证据；X片显示大于2叶，出现空洞，扩散或胸水。 中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655 CAP常见病原菌(1) 青壮年、无基础疾病患者 　肺炎链球菌，肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等 大环内酯类；青霉素类；复方磺胺；多西环素（强力霉素）；第一代头孢菌素；新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等） CAP常见病原菌(2) 老年人或有基础疾病患者 　肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 第二代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂或联用大环内酯类、新喹诺酮 CAP常见病原菌(3) 需入院治疗 　肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 （1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类（3）新喹诺酮类或新大环内酯类；（4）青霉素或一代头孢菌素联用喹诺酮类或氨基糖苷类 CAP常见病原菌(4) 重症患者 　肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌 等 （1）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松静脉注射；（2）具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素，或二者之一联合大环内酯类（3）碳青霉烯类；（3）青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类 说明(1) 青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次/4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类、或万古霉素、亚胺培南。 说明(2) 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。 说明(3) 疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等