科室迎接等级医院评审工作准备PPT.ppt

卫生部医管司 周军 10.规范使用激素类药物与血液制剂 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 有评价用药情况的记录。 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 11. 规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 12. 出院随访 有对出院指导与随访工作管理制度和要求。 经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 出院患者出院记录主要内容记录完整。 交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致。 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 为相应的社区医师提供治疗建议方案。 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。 13. 环节质量控制 有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 14. 缩短平均住院日 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 有缩短平均住院日的具体措施。 ⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。 ⑵有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。 应用“临床路径”控制患者平均住院日。 15. 重点患者管理 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的记录。 （三）手术管理 三、细则解读 1. 授权管理 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 手术医师知晓率100%。 2. 病情评估 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 对相关岗位人员进行培训。 3. 手术计划 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备的相关管理制度。 完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 4.知情同意 有落实患者知情同意管理的制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 5. 重大手术报告审批制度 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 明确需要报告审批的手术目录。 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 相关人员知晓上述制度与流程。 6. 急诊手术 有急诊手术管理的制度与流程。 对相关人员进行教育与培训。 相关人员知晓上述制度和流程。 有主管部门监管。 7. 手术预防性抗菌药物应用 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药