他汀药物应用中肝功能受损的处理策略严晓伟.ppt

他汀药物应用中肝功能受损的处理策略 提纲 美国国家脂质协会(NLA) 他汀安全性工作组报告－肝脏安全性 临床实践中如何正确处理他汀的肝脏安全性问题 他汀是挽救生命的药物… … 但是，患者必须坚持长期治疗才能获得这种益处 对危险的担忧会影响患者长期坚持服药 一些因素如对药物的熟悉和控制有利于危险管理，相反，缺乏这些，再加上恐惧/厌恶，会产生很强的负面影响 服用他汀患者在肝脏方面的问题 他汀治疗增加肝功能检测（LFT）次数吗？ 他汀相关的LFT次数升高预示肝功能异常或损伤吗? 他汀引起肝功能衰竭，需要做肝脏移植或者会导致死亡吗？ 在接受长期他汀治疗的患者，应当进行常规LFT监测吗？ 如果患者发生LFT3 倍正常上限的情况，该怎么处理？ ALT 3 x ULN的患者数/100,000 病人年 (21项大型他汀研究， 共180,000名患者，平均进行3年) 急性肝衰竭和他汀应用之间的关系 NLA肝脏专家组的结论 在无症状患者中，无需常规肝脏生化检查，因为: 已有肝脏疾病患者，他汀应限制使用吗? NLA肝脏安全性专家组的建议 无需监测肝功能，但需监测肝中毒的各种症状，如黄疸、不适、疲乏、无力等 考虑应用游离胆红素检测肝功能异常 (而不是 ALT/AST) 如果发现肝脏损伤的客观证据，停止他汀的使用 如果在他汀治疗期间，ALT或AST在1～3倍正常上限之间，不必停用他汀；ALT或AST超过正常上限3倍，随访病人并重复测试，不必停用他汀 慢性肝病、非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者和代偿期肝硬化患者可以安全地接受他汀治疗 结论 ? 他汀象阿司匹林一样安全，其降低心血管疾病危险的作用即使不比阿司匹林好，也是和它一样的 ? 每百万个胆固醇升高的“危险”患者使用他汀治疗： ? 每年约避免 10,000 例 心脏病发作或脑卒中 ? 1-2 个患者可能发生严重不良反应 ? 问题并不是太多的患者使用他汀有不良反应——问题是太多的人可能对他汀的不良反应无谓的恐惧而拒绝使用他汀 提纲 美国国家脂质协会(NLA) 他汀安全性工作组报告－肝脏安全性 临床实践中如何正确处理他汀的肝脏安全性问题 他汀治疗期间出现肝酶异常 他汀药物相关肝脏损害？ 肥胖症、糖尿病、酒精滥用、脂肪肝等？ 肝、胆、胰疾病等？ 其他可能引起肝功能损害的药物？ 非肝源性转氨酶升高？ 心肌损害、肺栓塞；溶血、再障；肌肉疾病（ 皮肌炎、进行性肌营养不良等）； 甲状腺疾病；剧烈运动；巨-AST血症（特点：AST升高为主，AST/ALT1，一般5xULN，否则考虑肝脏累及，常合并LDH、CK等酶学改变.） 他汀引起肝酶升高的剂量依赖性 他汀诱导肝酶异常的原因 他汀相关肝酶异常的原因不明，常规剂量时发生率并不总是高于安慰剂组。 转氨酶升高可能为脂质下降(血液？肝细胞？)的药动学效应。 他汀相关肝酶异常的转归 他汀与肝功能衰竭 应用他汀者肝衰罕见（百万分之一），并不高于对照人群。 肝衰竭与特异体质有关，有报道他汀可引起遗传易感个体出现自身免疫性肝损伤。 在1990-2002年全美51741例肝移植患者中，仅3例可能为他汀相关肝衰竭。 所有他汀药物均可能导致肝衰，但均无死亡发生。 美国成人血清转氨酶升高原因分析 血清转氨酶异常危险因素分析 减肥对超重成人ALT的影响 结果： 17例体重下降 10% , 18例 10%, 4例体重增加 平均体重每下降1％，血清ALT水平降低8.3% 体重下降大于10％者，肝功能基本复常，伴肿大的肝脏回缩，慢性肝病症象消退 不明原因转氨酶升高原因分析n=248 基本正常肝组织 在无症状性孤立性转氨酶持续升高半年以上患者中，2%-5%肝活检显示基本正常肝组织 根据定义，至少2.5%的健康个体血清肝功能指标异常 肝脏组织学损害呈一过性改变 随访半年，1/3血清转氨酶持续异常，1/3转氨酶反复波动，1/3仅出现1次异常 不均质性病变，肝活检取样误差 高脂血症患者肝酶异常的对策 正确对待转氨酶升高 警惕重症肝炎/肝衰竭 加强代谢紊乱的控制 避免增加肝脏负担，如戒酒、减肥 联合使用保肝药物，如易善复、水林佳、甘利欣 停用可疑损肝药物 他汀相关转氨酶异常的处理 合并严重肝损伤和肝功能不全症象者 －不管转氨酶高低及其成因，均应立即停药并转肝病科处理 他汀所致无症状性孤立性转氨酶增高者 －轻度增加，无需停药 －半月内连续两次 3xULN，减量或换药 其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀 联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷 肝酶异常患者能否使用他汀？ 他汀