冠状动脉搭桥术后监护石丽.ppt

冠状动脉搭桥术后监护 中国医学科学院 阜外心血管病医院 成人中心ICU 石 丽 围术期监护 ▲了解术前 ▲ 知晓术中 ▲ 看好术后 术前评估 冠状动脉状况 血小板、出凝血功能、用药情况。 吸烟史？哮喘？肺功？ 过敏 BP、HR、卧床？营养？ 社会、家庭背景，精神状态？ 同期并发症…… 术中情况 什么手术（桥、瘤、瓣…） 体外、非体，转机/心阻,意外 何种辅助（起搏器、IABP、左心辅助…） 用药 水、电解质、酸碱平衡 保证麻醉恢复过程的平稳 维持稳定的循环功能 及时有效的药物辅助治疗 防治术后并发症 术后早期保证心肌氧供的因素 稳定的循环状态 良好的心肌灌注压水平 有效的冠状动脉痉挛预防措施 正常的动脉血氧水平 维持满意的氧供 氧浓度——通气——血氧容量 术后早期减少心肌氧耗的因素 控制围术期高血压 减慢心率 保持良好的呼吸功能 减少病人不良反应 降低耗氧因素 镇静——BP、HR、T——前后负荷—— 药物——心功——人为因素(吸痰、拔管、操作、搬动等） 血流动力学监测 足够的心排血量 Swan-Ganz导管 肺动脉导管是四腔或六 腔导管依次通过腔静脉、 右房、右室而进入肺动脉 的导管。 是应用热稀释法通过一 系列的血液动力学的监 测数据测量心输出量的 导管。 Swan-Ganz导管 Swan-Ganz导管可提供非常有用的信息 右房压（RAP）代表中心静脉压。正常值为6mmHg-12mmHg。反映血容量、静脉血管张力及右心功能状态。 右室压（RVP）正常值为20mmHg-30 mmHg /0mmHg-5 mmHg（收缩压/舒张压）。反映右室功能，特别当右室流出道异常时，右室压会发生变化。 肺动脉压（PAP）正常值为15mmHg-25 mmHg /5mmHg-12 mmHg（收缩压/舒张压）。主要反映肺动脉血管张力，当肺动脉收缩压力超过30mmHg时，临床即诊断为肺动脉高压。 肺动脉嵌入压（PCWP）间接代表左房压和左室舒张末压。正常值为5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。 血流动力学护理 Swan-Ganz ? 掌握各部位参数的正常值并准确记录 ? 注意病人的体位变化、烦躁、吸痰、拔气管插管、拍床旁X光片等操作均可引起导管的位置移动，及时调整，确保数据的准确性。 ? 换能器可放置任何高度但应随时保持和心脏在同一水平 。 ? 测量导管的压力数据前、体位改变或对监测数据有疑义时，须校对零点。 ? 置管操作到达心腔时，应将前端的气囊孔置于气囊充气状态；撤除导管时，应将气囊孔放气后再行导管拔除（避免心内膜、瓣膜等的刺激及损伤） 血流动力学护理 Swan-Ganz ?置管后依据Swan-Ganz导管插入深度和所在不同部位的压力波形及床旁X光片结果，排除Swan-Ganz导管插入过深、导管在心内盘绕、导管打折等问题。 ?观察并排除导管引发的心律失常 ?应用Swan-Ganz导管监测PCWP时，避免气囊充气过度（充气量1.5ml）或导管嵌顿时间过长引起的肺出血或肺感染。 ?检查肝素盐水外包的压力包大小，以确保肝素盐水3 ml/h输入，因肝素盐水冲洗不当导致导管内血凝，不可冲洗导管，避免导血栓冲入肺动脉 。 ?严格执行无菌操作 （渗血 、留取血标本、三通 、三通与换能器连接部位 、导管保留等） ?掌握导管操作中气囊破裂的指征 ?严禁肺动脉管腔注入任何药物及液体 CCO-SVO2 目的：直接、及时、准确的了解围术期病人的血流动力学指标的变化及其规律，预测心、肺功能的变化趋势，指导临床用药及治疗。 经颈静脉或锁骨下静脉穿刺，置入6腔肺动脉导管，并与CCO仪连接,应用热稀释法连续心排血量监测 CCO仪可根据心电示波、动脉有创血压、6腔肺动脉导管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA计算出CO、CI、SV、SVR、PVR等。 使用CCO仪必须与6腔肺动脉导管协同正确使用，任何一种发生问题都将影响CCO仪的准确监测 CCO-SVO2 CO：（心排血量）正常值：4-8L/min CI：（心脏指数）正常值：2.5-4L/m2·min 临床CO常以CI评估心室射血功能。 SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800达因·秒/厘米-5 PVR：（肺血管阻力） 正常值：40-120达因·秒/厘米-5 SV：（心搏输出量）SV=CO/HR X 1000 (ml) SVI：（心搏输出量指数）SVI=CI/HR X 1000