医学PPT课件儿科护理文件书写说明.ppt

新生儿科护理记录单填写说明 六、呼吸支持及氧疗 1．呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等。 2．FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。 插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。 3．CPAP ：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧浓度。 4．氧疗箱 ：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧疗箱浓度记录。 5．面罩：记录面罩给氧流量。 新生儿科护理记录单填写说明 七、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。 八、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 新生儿科护理记录单填写说明 九、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。 如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理盐水清洗，并用0.5％碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将患儿置于氧疗暖箱。 十、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名。 儿科护理文件书写说明 湖北省护理质量控制中心 朱小平 内容 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 儿科住院患儿护理记录单填写说明 新生儿科住院患儿护理记录单填写说明 附表: 1、儿科住院患儿首次护理评估单 2、新生儿科住院患儿首次护理评估单 3、儿科住院患儿护理记录单（同成人） 4、新生儿科住院患儿护理记录单 目的： 掌握儿科护理记录单的统一格式; 掌握儿科护理记录单的填写要求和应注意的问题; 在听课的基础上,提出自己对儿科护理记录单书写的意见和建议. 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 一、儿科住院患儿首次护理评估单是指儿科患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。 二、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 科别 如实填写 小型综合医院: 儿科 大型综合医院： 儿科Ⅰ、儿科Ⅱ 儿童专科医院： 心内科、胸外科等。 住院病历号 与医生住院病历号一致。 科别 儿科1 床号 20 住院病历号 1020267 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 姓名 性别 出生年月日 按公历填写。 年龄：指患儿出生后的实足年龄；婴儿按岁记录，如4个月记录为 岁；幼儿及学龄前儿童年龄记录应当精确到月，如1岁3个月记录为 岁，5岁6个月记录为 岁。 姓名 贾明 性别：?男 口女 出生： 2005 年 1 月 1 日 年龄：3 岁 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 四、入院时间：应填写准确，与体温单上填写的时间保持一致；联系电话填写与家属联络的准确信息。 五、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 六、入院方式：按提供的选项选择，“其他”方式可填写如：背入、轮椅等。 入院时间 2008 年 4 月 20 日 8 时 50 分 联系电话 027 门（急）诊诊断 ： 急性肾炎 入院方式：?步行 口抱入 口扶行 口平车 口其他 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 七、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意