医学PPT课件呼吸机相关性肺炎治理经验分享.ppt

* * * * * * * * * * * * * CPIS评分 分数 0 1 2 氣管分泌物 罕見 豐富 豐富 + 化膿 胸片 无阴影 弥漫 局部 溫度， ° C 36.5 及 38.4 38.5及 38.9 39或 36 白細胞計數，每 毫米3 4,000及 11,000 4,000或 11,000 4,000或 11,000及白血细胞带形式 500 PaO2/FiO2毫米汞 240 或 ARDS ? ?240 和沒有ARDS 微生物學 阴性 ? 阳性 * 用低怀疑VAP 短疗程组30天死亡率较低 2009年8月 * 短疗程 (N=39) 标准 (N=42) p 第三天CPIS6 21% 23% 抗生素3天 28% 97% 0.001 住ICU日数 (中位数) 4 9 0.04 30天死亡率 13% 315 0.06 7天後超感染或耐药菌比率 15% 35% 0.017 肺泡灌洗 (BAL)及定量培养阴性 Kollef Chest 2005 大学内科 MICU,前瞻性观察研究 02年7月– 07年12月 N=101, VAP临床诊断,机械通气中位天数2.9 ? 1.9 经验治疗:头孢吡肟Cefepime ? 万古霉素 ? 环丙沙星 中位数使用2天 以临床改善决定停用抗生素，或确判肺炎以外的诊断 5.9%需再治疗继发性VAP,无相关死亡: 2 整体死亡率34.9%,无临床因肺炎而死. * 甚麽才是短治疗程? * Chastre JAMA 2003 VAP以临床及肺泡灌注培养阳性为诊断标准 8天(n=197)比15天抗生素疗程(n=204)? * D8 (n=197) D15 (n=204) Diff [90% CI] 28天死亡率 18.8% 17.2% 1.6 [-3.7 -6.9] 再感染率 28.9% 26.0% 2.9 [-3.2 – 9.1] 28天内无抗生素天数 13.7 ± 8.4 8.7 ± 5.2 4.4 [3.1 - 5.6] 非发酵革兰阴性杆菌 n=64 n=63 再感染率 40.6% 26.4% 15.2 [3.9 – 26.6] 培植阴性时另一考虑 在定性为难解呼吸机相关肺炎 但培植阴性: 先排除非感染性肺阴影 * * 机械通气 难解VAP:胸片的非感染性阴影 * * Schwarz Chest 2004 常见 非常见 肺水肿 手术后肺不张 胸腔积液 肺出血综合征 肺梗死 与药物相关的肺毒性 阻塞性细支气管炎机化性肺炎 (BOOP) 间质性肺疾病 男/47岁心脏移植三年後後转介玛丽医院 * 因急性一型呼衰插管 心脏功能正常，無休克 纤维支气管镜及肺泡灌洗沒發現 無發燒 APRV FiO2 65% PEEP 12 PaO2 10.6 kPa (79.5mmHg)? * 胸部高分辨率CT(I)? * * 病人兩星期前轉用西罗莫斯 (Sirolimus)作抗排斥 可准确分辨胸片阴影是感染性或非感染性吗？ 难以准确准 但呼吸机相关肺炎是: 『典型肺炎』 临床严重情况跟胸片表现吻合 考虑高分辨率CT扫描 多考虑放射诊断科专家的意见 多留意胸片细微的变化: 间质性肺病 Kerley B线 * * 纤维支气管镜及活组织化验: 插管后持续发烧 多种抗生素 培植全阴性 肾功能正常 经胸超声波心脏检查: LVEF 70% * * 女/46歲:次急發氣促 胸部高分辨率CT (I)? * 俯卧扫描 * 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia (BOOP)? 不常见的病不等於不会出现的病 过去五年玛丽医院成人 ICU 肺出血综合症2例 ANCA (Anti-Neutrophils Cytoplasmic Antibody) 抗体阳性 1例 冷球蛋白血症 1例 其他间质性肺病: 1例: Anti-Jo 1抗体+ve 肺药物毒性: 2例胺碘酮 Amiodarone 西罗莫斯 Sirolimus 考虑病毒:单纯疱疹病毒 * * 单纯疱疹病毒胸肺感染的一些經驗? 多在插了管的病人 也見於免疫受抑宿主 口鼻也常見疱疹 纖維支氣管鏡或可見疱疹 可表現為咳血，甚或大咯血 以 IV 阿昔洛韦(Acyclovir)治療可得理想療效 * * 一个常见的情况 * * 在長期機械通氣病人的Herpes Simplex Virus疱疹病毒感染 Luyt et al, AJRCCM 2007 機械通氣5天 HSV Bronchopneumonia支氣管肺炎: 臨床惡化 肺泡灌洗發現疱疹病毒 肺泡細胞帶疱疹內含體 (Inclusion bodies) 201病人發病率21% 風險因素: 口鼻或喉可見疱疹 纖維支氣管鏡發現疱