肺心病幻灯1PPT.ppt

急性肺心病诊断和治疗的临床思维 定义 肺原性心脏病 慢性肺心病 急性肺心病 肺栓塞 肺梗死 急性肺心病诊断的临床思维 （一）临床思维基础 （二）临床思维要点 急性肺心病诊断临床思维的基础 1.急性肺心病的临床表现 症状 体征 2.急性肺心病的实验室检查 3.其他临床表现和实验室检查 急性肺心病的临床表现 （1）症状 呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 晕厥 惊恐不安 急性肺心病的实验室检查 （1）动脉血气和肺功能 VD/VT VA/Q 肺容量 肺顺应性 气道阻力 PaO2 A--aDO2 (2)D－二聚体 反映内源性纤维蛋白溶解 敏感性90%以上 如500μg/L，可排除诊断 (3)心电图 非特异性改变 窦性心动过速 ST-T改变 右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位 典型的SI QIII TIII少见 （4）超声心动图 肺动脉高压 右房大 右室大 肺动脉血栓 右房右室血栓 （5）核素肺通气/血流扫描 血流扫描正常可排除肺栓塞 确立诊断要求 通气/血流扫描 无创性 作为肺栓塞筛选指标。 （6）X线 胸平片 局部肺血管纹理稀疏消失 肺透亮度增加 肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形。 气管和纵隔向患侧移位 横膈抬高 胸腔积液征 右下肺动脉增宽 肺动脉段凸出 （6）X线 胸增强CT和核磁共振 显示肺血管血栓的部位、形态 管壁管腔情况 显示肺动脉扩大 右室扩大 （6）X线 肺动脉造影 敏感性和特异性高 经典的诊断方法 有创性 操作复杂 并发症 其他临床表现和实验室检查 基础心肺疾患 肺栓塞危险因素 肺外血栓（尤其下肢静脉血栓） （二）急性肺心病诊断思维的要点 1、有无急性肺心病 2、栓子的性质和来源 3、肺栓塞的部位、范围和程度 4、有无肺梗死 5、有无危险因素 6、有无心功能障碍 7、有无呼吸功能衰竭 急性肺心病诊断思维的要点 1、有无急性肺心病 2、栓子的性质 血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫 3、栓子来源 下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性 急性肺心病诊断思维的要点 4、肺栓塞的部位、范围和程度 肺动脉主干或分支 单肺、双肺 单发、多发 5、有无肺梗死 6、有无危险因素 凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤，如年龄血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、旅行）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查 急性肺心病诊断思维的要点 7、有无心功能障碍 肺动脉高压 右心衰竭 休克 8、有无呼吸功能衰竭 PaO2↓ PaCO2↓ pH↑ A-aDO2↑ （三）鉴别诊断 1.鉴别的疾病 急性心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 胸膜炎 肺不张 哮喘 夹层动脉瘤 原发性肺动脉高压 癔症 2.鉴别诊断的思维 (1)症状和体征的特点 (2)伴随的症状和体征 (3)相关病史的提示 (4)有关实验室检查的结果 实验室检查项目的选择和结果的分析 1、实验室检查项目的选择 先无创、后有创 先简单、后复杂 先化费少，后化费 高危因素 X线胸片 超声心动图 症状体征 心电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影 提示急性 血气分析 增强CT 肺心病 D-二聚体 MRI 2、实验室检查结果的分析 有无异常。 是否误差所致。 异常的性质和程度。 测定结果的临床意义 对诊断和治疗的影响。 二、急性肺心病治疗的临床思维 (一)急性肺心病治疗思维的基础 (二)急性肺心病治疗思维的要点 急性肺心病治疗思维的基础 1.了解病情 2.了解病人 3.了解治疗措施和方法 急性肺心病治疗思维的基础 1.了解病情 栓子的性质来源、部位、大小、范围 有无肺梗死 危险因素及其可逆性 心肺功能状况 急性肺心病治疗思维的基础 2、了解病人 一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等 伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术 伴随用药 药物过敏史 急性肺心病治疗思维的基础 3、了解治疗措施和方法（尤其药物治疗） 溶栓疗法 抗凝治疗 介入治疗 手术治疗 循环支持（抗休克、抗心力衰竭） 呼吸支持（氧疗、机械通气） 指征、禁忌症、剂量、给药途径、疗程、考核疗效、不良反应、药物相互作用、并发症、响疗效的因素 * *