苏州社会基本医疗保险知识PPT.pptVIP

相关知识交流 苏州社会医疗保险 交 流 内 容 苏州社会基本医疗保险构成 市、区社会保险经办机构一览表 患者就医管理规定 各类参保人员住院费用的自负比例 患者住院划卡结算的规定 医保相关政策 苏州社保构成 苏州市医保 相城医保 居民卡（黄色） 区医保卡（灰色） 城镇职工医保 城镇职工医保 相城农保 新区医保 吴中区医保 园区医保 吴中农保 正在办理 已投入使用 暂没申请 市、区社会保险经办机构一览表 机构名称地址 地址 苏州市社会保险基金管理中心 十梓街548号 高新区社会保险基金管理中心 新区狮山路人才大厦三楼 工业园区公基金管理中心 国际大厦四楼 （园区湖西苏华路2号） 吴中区社会保险基金管理中心 宝带东路333号 相城区社会保险基金管理中心 元和街道庆元路168号 就医管理规定 1. 医院应以病人为中心，在诊疗过程中严格执行《执业许可证》规定的诊治范围和医疗护理技术操作常规，切实做到严格执行首诊负责制，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员提供合理、必要的符合基本医疗保险范围的服务，不断提高医疗服务质量。 2. 为参保人员办理门诊挂号、就医以及住院登记手续时，应认真进行身份识别，核对“医疗保险证、社会保险卡（IC卡）、医疗保险病历”（以下简称“就医证卡”），发现就诊者与所持“就医证卡”不符时，应拒绝挂号、就医以及住院登记。遇有疑似冒名就医的，应代扣其“就医证卡”，并及时与社会保险基金管理中心联系，妥善处置。凡假冒就医所发生的费用，社会保险基金管理中心不予支付。 就医管理规定 6. 在接诊实时救助人员时，应认真核对本人就医证卡和救助证件的有效性，在提供医疗服务时，严格控制使用自费药品及自费项目，以减轻救助人员的个人负担。 7. 在日常接诊时，应进行非医保基金支付病种的识别。对参保人员因犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀（精神病除外）、自伤自残、机动车交通事故、医疗事故、以及其它违反法律法规规定情形所发生的医疗费用，应收取现金，不得列入医疗与生育保险基金支付范围。 各类参保人员住院费用的自负比例 　 苏州市区医保个人自付 新区农保个人自付 相城农保个人自付 注：1、吴中区、相城区职工医保同市区在职和退休； 2、基金支付的封顶线包括门诊特定项目和住院的费 用。 苏州市区个人自付 　 项目 在职 退休 居民 少儿 大学生 首次起付线(元) 600 400 600 500 500 当年第二次住院（元） 300 200 300 500 500 当年第三次住院（元） 100 100 100 500 500 起付线～4万元(含4万元) 10% 5% 30% 30% 30% 4万元～10万元(含10万元) 5% 5% 20% 20% 20% 10～20万元 5% 5% 10 % 10 % 10 % 基金支付的封顶线 无 无 20万 20万 20万 新区农保个人自付 首次起付线(元) 600 当年第二次住院（元） 300 当年第三次住院（元） 100 起付线～4万元(含4万元) 30% 4万元～10万元(含10万元) 20% 10～20万元 10% 基金支付的封顶线 无 相城农保个人自付 首次起付线(元) 600 当年第二次住院（元） 300 当年第三次住院（元） 100 起付线～4000元(含4000元) 55% 4000元～12万元 50% 基金支付的封顶线 12万元 患者住院划卡结算的规定 一、对于入院患者,根据入院诊断无法确定是否可参保的,应查看门、急诊病历记录,并结合相关政策： 1、患者与电瓶车发生相撞的、或因自身原因受伤的，予以参保； 2、病人在工作期间受伤的，但患者单位能出具受伤情况说明和未缴纳工伤保险的证明，可以参保。 3、外伤的后续治疗费用（例如取钢板等），一般情况下按首次费用是否参保结算而定。 4、因服药过量或自伤自残入院时，家属告知有精神疾病的，在出具广济医院的疾病诊断证明书后予以参保；无法提供的，按自费处理。 5、高新区医保和吴中区农保患者因外伤住院的，原则上自费处理，出院后由患者去社保中心审核处理。 患者住院划卡结算的规定 二、以下情况认同为工伤，医疗保险不予结付,住院费用自费结算： 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3、在工作时间前后和工作场所内，因履行工作责任收到暴力等意外伤害的； 4、患职业病的； 5、因工外出期间，由于工作原因收到伤害或者发生事故下落不明的； 6、在上下