医学课件正位可控替代膀胱的术后恢复.ppt

正位可控替代膀胱的术后恢复 第三军医大学西南医院全军泌尿外科中心 * 尿流改道世纪里程碑 Milestone of the century of urinary diversion 先躯和方法 扩大与替代（Augmentation/Substitution） Tizzoni/Poggi 1888（动物） Rutkowski 1899 Mikulicz 1899 Scheele 1922 直肠储尿囊（Rectal Reservoirs） Coffey 1911 Leadbetter 1951 Goowin 1953 世纪中期 Middle of the century 替代（Substitution） Couvalaire 1951 Cibert 1953 Camey 1958 去管化（Detubularization） Rosenberg 1893 Rutkowski 1899 Tasker 1953 Giertz 1957 Kock 1969 非可控性尿流改道（Incontinent diversion） Schoemaker 1911 Seifert 1935 Bricker 1950 去管化回肠膀胱（Detubularized Ileum） Camey 1987 Gonheim 1987 Studer 1989 Skinner 1991 去管化直肠储尿囊（Detubularized Rectal Reservoirs） Kocher 1907 Kock and Ghoneim 1988 Fisch and Hohenfellner 1991 Sundin 1992 第三纪元 The third millenium 不常用但较有用的方法 结肠输出道（Colon conduit） 回盲肠储尿囊（Ileocecal pouch） 横结肠储尿囊（Transversum pouch） 常用的将继续保留的方法 回肠输出道 （Ileal conduit）(Golden Standard) 正位回肠代膀胱（Orthotopic ileal substitution） (Will be New Golden Standard) 直肠储尿囊（Rectal Reservoirs） 可控膀胱替代的原则 The principle of continent neobladder 去管化 大容量 低压 抗返流 不同储尿囊内压力特征 不同储尿囊的基线压力均很低 回肠储尿囊在充盈至最大容量的40%后肠壁出现自发 收缩，而盲肠在整个充盈过程中均存在自发性收缩 盲肠储尿囊最大压力波的幅度是回肠的2倍 新膀胱组织结构与超微结构的改变 早期（1年内） 炎症 侵及基底层 终末蛛网状组织疏松 杯状细胞增生 微绒毛减少（尿毒素，低 pH值，缺血，与肠液接触 减少） 后期（1-4年） 退变 绒毛萎缩 陷窝形成 杯状细胞减少 粘膜扁平化 上皮细胞复层化 早期并发症(术后三个月以内） 持续漏尿 症状性尿路梗阻 急性肾盂肾炎 新膀胱出血 切口感染 麻痹性和机械性肠肠梗阻 肠吻合口漏 肺炎 深静脉血栓 心肌梗塞 心率失常 淋巴囊肿 创伤性精神病（一过性） 远期并发症（手术三个月以后） 上尿路损害 结石 电解质紊乱 维生素缺乏(B12) 骨质疏松 尿储留 尿失禁 尿道肿瘤复发 排尿困难 切口疝 膀胱破裂 早期并发症的防治 提高手术技术，缩短手术时间是关键 抗生素的合理应用（术前，术中，术后） 对于高龄及高危病人应用深静脉高价营养 保持各种引流管的引流彻底与通畅 尽早下床有利于恢复 完善的护理防止肺炎，深静脉血栓发生 代谢紊乱 大多数肠道替代膀胱手术后的代谢紊乱的特征是 代谢性酸中毒，这是由于肠道对尿中的NH4Cl不同 的重吸收导致碳酸氢根的丢失 胃代膀胱手术则易发生代谢性碱中毒（由于胃酸 从尿液中丢失） 有作者研究当肾功能良好GFR=55ml/min/1.73m时 足以代偿急慢性酸中毒 口服补充碳酸氢钠简便，经济，无严重副作用 营养的改变 慢性酸中毒可以导致钙磷代谢异常 回盲肠代膀胱常发生B12缺乏,胆汁酸吸收不良,脂 肪消化不良导致腹泻(Stein检测回盲肠代膀胱患者 A,B1,B6,B12,D,E和叶酸,除B12降低,其余均正常) 结石发生 原因: 急慢性尿路感染 作为异