城镇职工基本医疗保险PPT课件.pptx

城镇职工基本医疗保险;2;几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围;我国医疗保障体系采取3+1医保结构 “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险 “1”指城镇和农村医疗救助系统 ;1.2 我国医疗保险制度概况;6;9;不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较;11;城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定 参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》 ;各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：;以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户 医保资金来源 ;2.4.2 城镇职工医保资金现状;实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占 个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使用和继承 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用 ;17;...;2.5.6 医保基金流动图;参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿标准给予报销 城镇基本职工医保报销需条件如下： 在职必须是在定点医疗机构???医、或者是在定点药店配药； 必须在规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内 各统筹地区根据“以收定支，略有结余”的原则确定报销比例 有关人员的医疗待遇 ; 医保报销药品 ;对不同类别的医疗服务、不同年龄层给予不同的起付线、报销比例 为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销的比例更高（以上海为例） ;2.5.2参保职工医疗待遇（续）;2.5.2 参保职工医疗待遇（续）;2.5.3 相关人员的医疗待遇;2.5.3 相关人员的医疗待遇(续）; 甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生门急诊和住院、急诊留观所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付 因工伤、职业病住院或者急诊留观所发生的医疗费用，起付线以上由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用由用人单位负担。 ;基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理 定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构 定点医疗机构需具备的资格：经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点需具备的其他条件： ;申请程序1、医疗机构需将书面材料交所在区县医疗保险办公室（以下简称“区县医保办”），区县医保办应提出书面意见后报市医报办；2、医疗机构填写定点医疗机构申请表，在线提交，提交后系统自动回复生成流水号；3、市医保办自收到定点医疗机构申请表后在网上公布受理情况，医疗机构可在状态查询栏输入流水号查询办理情况点 申请材料1、定点医疗机构申请表（由市医保办统一印制）；2、《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件；3、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；4、药品监督和物价管理部门监督检查合格的证明材料； 5、市医保办规定的其他材料。 ; 疗机构自我管理：定点医疗机构应根据医疗保险的有关规定，做好以下各项工作：　　(一)制定相应的院内医疗保险管理制度，定期自查和考核。　　(二)对参保人员的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险管理部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。　　(三)严格执行市医保局的有关规定，在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验医疗保险凭证，确保就医参保人员身份与出示的医疗保险凭证相符合。　　(四)根据市医保局规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基