右美托咪定在icu中的应用三院PPT课件.ppt

* 谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。活动减退型(Hypoactive)为精神运动性抑制为特征，表现为：注意力不集中、自主活动性减退、在紧急情况下反应迟钝等，活动亢进型(hyperactive)表现为有过激的行为、定向力的丧失、在使用镇静剂后出现进行性加重的意识模糊，患者自行拔除各种导管、不配合医疗。 * 　 一项前瞻性队列研究表明：谵妄是 I CU中机械通气患者死亡的独立预测因素。2, 158个 I CU住院日期间 ,有 275例机械通气的患者出现精神错乱。其中51人 (18 . 5% )进展为持续性昏迷并在医院死亡 ,其余 183人 ( 81 . 7% )在 I CU住院期间出现谵妄。谵妄组较无谵妄组 6月内死亡率明显增高 (34% vs . 15%; P = 0 . 03)且 I CU留置时间延长 10天(11 vs 21; P 0 . 01) 。相关变量进行校正后的统计结果提示, ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍。 * Riker等的一项大型、多中心的双盲试验，就谵妄的发生率在ICU预期机械通气大于24 h的患者中比较,运用两种镇静方案: 右美托咪定(0.2-1.4μg/kg/h）或咪达唑仑(0.02-0.1 mg/kg/h),药物的输注速度逐渐调整，达到合适的镇静水平，直到脱机拔管或药物使用达到30 d，数据分析显示有明显差异，谵妄的发生率分别为右美托咪定组54%(n=132/244)、咪达唑仑组76.6%(n=93/122)(P＜0.001)。 * 研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、异丙酚或右美托咪定3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低心脏外科手术后患者烦躁与谵妄的发生率，分别为3%，50%和50%。 * 306例60岁以上老年患者，接受右美托咪定0.1-0.7μg/kg/h或吗啡10-70μg/kg/h，达到肌肉活动评分法(motor activity assessment scale, MAAS)2-4分 ，右美托咪定组（n=152)谵妄的发病率与吗啡组（n=147)相似（8.6% VS 15.0%,P=0.088)。但需要主动脉球囊反搏治疗亚组患者谵妄的发病率较吗啡组低（15% VS 36%,P=0.001)，右美托咪定治疗的病人谵妄病程较短（2 VS 5d，P=0.0317）。右美托咪定治疗的病人能够更早的拔管，低血压的发病率较低，但心动过缓的发病率较吗啡组高。 * 临床常用的谵妄治疗药物包括氟哌啶醇和苯二氮卓类药物，然而这些药物也是诱发谵妄的危险因素。氟哌啶醇副反应为锥体外系症状,还可引起剂量相关的QT间期延长,增加室性心律失常发生的风险。右美托咪定能有效控制机械通气患者的谵妄、躁动，并明显优于氟哌啶醇，能够使患者更快的达到满意的镇静水平，患者的平均拔管时间较氟哌啶醇治疗组明显缩短。Reade等研究20例谵妄、躁动需要机械通气的患者，分别给予右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h或氟哌啶醇0.5-2 mg/h，根据临床情况给予负荷剂量的右美托咪定1μg/kg或氟哌啶醇2.5 mg。结果显示右美托咪定能够使患者更快的达到满意的镇静水平。右美托咪定治疗组（n=10）患者的平均拔管时间较氟哌啶醇治疗组（n=10）明显缩短(19.9 VS 42.5 h,P=0.016) 。 * 安定和氟哌啶醇难以控制酒精戒断性谵妄，右美托咪定有效控制酒精戒断性谵妄，需要多中心的随机对照研究进一步证实 。 * 2009年6月SFDA批准恒瑞医药的右美托咪定用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。 * 右美托咪定降低了交感神经系统活性，给予抗胆碱能药物(例如格隆溴铵、阿托品)来减轻迷走神经的紧张性。心脏传导阻滞和/或严重的心室功能不全的患者慎用 。高血压与外围血管收缩作用有关。暂时性高血压通常不需要治疗，可降低负荷输注速度。给药超过24小时并且突然停止，可能导致与可乐定相似的停药症状。这些症状包括紧张、激动和头疼，伴随或跟随着血压迅速的升高和血浆中儿茶酚胺浓度的升高。短期输注(6小时)停药后未出现停药症状。由于右美托咪定的清除率随着肝脏损伤的严重程度下降，对于肝脏功能损伤的患者应该考虑降低剂量。 * 12例机械通气患者，平均APACHE II 23分（10-26），平均右美托咪定应用时间达33h(13-72)。负荷剂量1μg/kg，缓慢静注超过10分钟，维持剂量0.2-0.7μg/kg/h，最大剂量2.5μg/kg/h，必要时给予吗啡和异丙酚。右美托咪定心血管不良反应主要发生在静脉输注负荷剂量时，在危重患者使用时，保证合适的容量负荷，减少负荷剂量。 * 有效预