培训资料小脑出血护理查房.ppt

小脑出血病人的护理查房 神经外科A区 张海霞 许建敏 陈慧慧 小脑出血病人的护理查房 神经外科A区董茹茹 孙富娟 杨佳伊 李倩  姓 名：杨板女性 别：女 年 龄：68岁床 号：2床诊 断：小脑出血入院时间：2015.1.15主管医生：徐成伟主管护士：张海霞用 药：降颅压药物：甘露醇，甘油果糖，托拉塞米化痰药： 博利康尼 ，普米克（ Q8H ）营养神经药 小牛血去蛋白，醒脑静，奥拉西坦，金美芬营养能量药物： 氨基酸活血化瘀类药物:银杏达莫针止血药：邦亭抗病毒药：痰热清 基 本 资 料 治 疗 过 程 患者于2015.1.15日 11：30Am患者由急诊以“小脑出血”收入院，平车推入重症监护室，遵医嘱接心电监测，持续中流量面罩吸氧，患者意识呈昏睡状态刺激可睁眼，右侧肢体刺激可动，左侧偏瘫，受压部位皮肤完好，留置尿管通畅，为淡黄色尿液，嘱家属保持良好心，消除紧张心理，给予加床档保护，防止坠床，测快速血糖7.1mmol/l。血压高通知医生，遵医嘱持续静点利喜定及硝甘，鼻饲尼福达加倍他乐克控制血压。 3Pm患者意识转为浅昏迷状态，痛刺激反应敏感，通知徐成伟医生，遵医嘱继续观察。 辅 助 检 查 化 验 化 验 化 验 护 理 评 估 1.健康史 1）职业：自由职业 2）不抽烟喝酒 3）高血压史， 4）意识，瞳孔，生命体征，肢体活动情况 2.身体状况良好 3.心理和社会支持 患者家属对本病的认知不足，家属和患者能很好的配合 治疗和护理。 护 理 问 题 护理问题：颅内压增高及脑疝的发生 护理目标：及时发现和处理. 护理措施： 1.密切观察病人意识、瞳孔，肢体活动、生命体征的变化及颅内压增高症状 2.吸氧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，摇高床头 3.紧急做好各项术前准备 4.躁动时适当约束，遵医嘱应用镇静剂 5.避免诱发因素：躁动，呕吐，便秘，高血压 护理评价：未发生脑疝 护理问题：清理呼吸道无效：与意识障碍、呼吸道分泌物增多、咳嗽反射抑制有关护理目标：患者呼吸道通畅，不发生缺氧和二氧化碳潴留 护理措施： 1. 头偏向一侧防止误吸或因舌后坠阻塞呼吸道 2.及时清除呼吸道分泌物,予以雾化吸入Q8h(博普) 3.中流量吸氧 4. 勤翻身拍背促进痰液排出（Q2h） 5.排痰机的使用(2次/天) 6.严格执行手卫生 护理评价：患者呼吸道通畅 护理问题：低效性 呼吸 形态：清理呼吸道无效护理目标：呼吸功能得到改善 护理措施： 1.给予病人舒适体位有利于呼吸，体位引流 2.给予持续性吸氧 3.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，予以雾化吸入 护理评价：患者血氧饱和度上升，呼吸功能得到改善 护理问题：坠积性肺炎：与长期卧床有关 护理目标：预防坠积性肺炎的发生 护理措施： 1.每2h翻身一次，协助拍背促进痰液排出 2. 排痰机的使用 3. 勤吸痰 4.避免误吸 5.定期做痰培养，根据情况合理应用抗生素 护理评价：患者无坠积性肺炎发生 6.护理问题：发热 护理措施： １.监测生命体征、皮肤情况给予记录 ２.选择合适的降温方法，持续冰袋物理降温、温水擦浴，必要时遵医嘱予以解热药、抗炎药，并观察降温效果 ３.高热出汗给予补充水分，及时更换潮湿衣服、被褥、保持床单位清洁干燥 . 4.遵医嘱静脉补充丢失的水、电解质 5.记录24小时出入量，保持病室内温湿度适宜 6.保持病室内空气清新，每日定时通风，并注意保暖 护理评价：1.16·1.17号体温偏高，经过细心护理逐渐恢复正常体温 护理问题：焦虑、恐惧护理目标：患者家属焦虑感，恐惧感减轻，能够积极配合治疗 护理措施：1.加强沟通，介绍环境，减轻陌生感 2.给予疾病相关知识指导，增强信心 3.讲解病人基本情况，取得家属的理解与配合 4.加强心理护理，减轻患者及家属的思想负担 护理评价：家属理解相关知识，积极配合 11.潜在并发症：有意外发生的危险（受伤，坠床，拔管）：与意识障碍及躁动有关护理目标：住院期间无意外发生 护理措施： 1.加强家属安全宣教 2.加床档保护，呼叫器使用 3. 约束带的合理使用 4.管道摆放合理，标示明确，并做好宣教 5.各种标示卡的使用：防止坠床，注意安全， 防止压疮等 6.做好各项