床鞠丽华PPT课件.ppt

问题： 1、双下肢肌张力增高明显伴激惹，本次住院主要目的为降低双下肢张力、改善二便功能。局部利多卡因注射后张力有所下降，但仍激惹明显，具体降张力方案如何制定？ 2、否认既往高血压病史，入院后血压最高170/84mmHg，原因分析？ 3、颈胸段脊髓内占位高度怀疑，但目前MR检查不能配合，如果巴氯芬、酒精和肉毒毒素注射效果不佳，是否考虑麻醉科辅助？ 4、目前改高特灵后自主排尿仍困难，每次自解约100-200ml，是否以后排尿方案为间歇导尿？ 5、家庭支持差，目前无家属陪伴，医患沟通和家属负责不到位，如何处理？ 病 例 讨 论 管床医生：陈思婧 治疗师：刘守国 一般情况 姓名：鞠XX 性别：男 年龄：29岁 入院日期：2015-02-23 主诉 多发肿块十余年，双下肢活动障碍一年。 现病史 13年前无明显诱因发现右上肢及左下肢多发皮下肿块，大小不等，触之无疼痛，曾行手术切除其中部分肿块，病理示“神经纤维瘤”。 数年前发现左锁骨上窝皮下肿块，逐渐增大，无特殊不适。 2014年1月无明显诱因出现双下肢乏力，伴肌肉紧张，步行不利，左侧为重，但可独立步行（坐站转移后需适应一段时间即可缓慢行走），日常生活均可独立完成，后逐渐出现双下肢感觉减退，右侧为重，右下肢以小腿前外侧和足背为重，左下肢为均匀性感觉减退，当时未至医院诊治。 2014年9月于当地医院查腰椎MR示“腰椎椎管内多发占位，椎管内见多发大小不等的等低T1等T2异常结节、肿块影，大者位于腰3、4椎体水平椎管内，大小为5.0*1.8cm，病灶向左侧椎间孔突入”。后自诉于9月底“至上海华山医院行腰椎占位手术切除治疗，术后病理示神经纤维瘤”。术后数天即自觉病情加重，双下肢肌肉紧张，腹部和下肢肌肉触摸和挤压均可引起肌肉紧张加重，双腿蜷曲难以伸直和向外打开，步行不能，伴大小便费力，小便需长时间等待，并自觉解不尽，大便干燥需开塞露辅助，并术后逐渐出现左耳耳鸣加重。 病程中两月前由当地私人医生为其用缝衣针（针未消毒，含在口中用唾液清洁）扎双下肢皮肤和肌肉降张力治疗，疗效不佳。 既往史： 自诉既往10余年前当兵时打枪将双耳震伤，导致右耳听力几乎丧失，左耳持续性耳鸣，未就医。 个人史、家族史: 吸烟三年，每日3-5支，尚未戒烟。适龄婚配，育有一子，已发现颈部皮下包块，诊断为“神经纤维瘤”。 父亲已故20余年，猝死（死因具体不详，可疑心脏疾患）。 否认“糖尿病、高血压”病史，否认“肝炎、结核”等传染病及其接触史。否认其他重大手术及外伤史，否认输血史；否认药物及食物过敏史。 体格检查 T:37.3℃，P：90次/分，R:18次/分，Bp：147/73mmHg 神志清，精神好，认知、定向、注意、记忆力、言语未见明显异常。 面部皮肤均匀性多发小斑点状色素沉着，背部腰段脊柱中线见长约6cm陈旧手术瘢痕，愈合良好。双下肢皮肤见多处皮肤浅破溃，大小不一，最大为10mm*3mm大小，均已结痂。左锁骨上窝见一肿块（大小约8*6cm），质韧，无触痛，可稍活动，右手第五指远端指间关节见一皮下包块，大小约7*7mm。躯干部位未见明显皮肤色素斑。 发育良好，营养中等，轮椅入室，查体合作。 粗测右耳听力基本丧失，左耳听力下降。 腹部平坦，未见肠型，触诊按压后全腹肌紧张明显，全腹无压痛及反跳痛。 双下肢屈髋屈膝髋内收强迫体位。感觉平面T5，右下肢感觉减退为重，肛门反射存在，肛门括约肌自主收缩存在，骶尾部感觉存在，肛门指检示肛门括约肌紧张。 下肢改良Ashworth分级： 康复评估 右侧 左侧 髋内收 4 4 髋屈曲 3 4 腘绳肌 3 4 小腿三头肌 3 3 康复评估 SAS得分：51分，SDS得分：52分 日常生活能力（Barthel指数）：60分（得分项：大便5分，小便10分，上厕所5分，穿脱衣服5分，进食10分，修饰5分，转移15分，平地行走5分）。 ICF：21分 b130能量和驱力功能 2分 d450 步行 4分 b152情感功能 3分 d455到处移动 2分 b280痛觉 3分 d850有报酬的工作 4分 d230进行日常事务 3分 辅助检查 腰椎MR平扫（2014-09-05，江苏省泰兴市人民医院）：腰椎椎管内多发占位，建议MR增强，腰椎退变。 胸部CT（2014-09-26，上海伽马医院）：无报告，读片可见右侧胸壁多发肿块，部分突向胸腔内。 腰椎平扫+增强（2014-12-08，江苏省泰兴市人民医院）：腰椎椎管内外“神经纤维瘤”术后改变，部分残留，腰背部软组织肿胀 入院诊断 1.神经纤维瘤 (1).双下肢痉挛性瘫痪 (2).神经源性膀胱 (3).神经源性直肠 (4).腰椎管占位术后 (5