成人腹股沟斜疝医学.ppt

治疗 该术式与经腹腹膜前修补法的主要区别是在腹膜外建立“气腹”，并完成腹膜前间隙的分离操作，避免了腹腔内操作引起的各种并发症，同时还兼有腹膜前修补的优点，在临床上的应用正逐渐增加。但对有腹部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖瘢痕和粘连容易造成损伤，选择完全腹膜外修补法时要特别慎重。 腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展，此类手术给病人造成的术后不适少、疼痛轻、恢复快，可同时检查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使用腔镜下疝修补可避免原入路引起的神经损伤和缺血性睾丸炎的发生，越来越多的病人和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。 治疗 3.手术并发症 除与一般外科手术带有共性的并发症外，腹股沟疝手术后可有以下主要并发症。 (1)血肿或残留疝囊积液： 血肿多发生在疝囊大而游离时剥离面大者。如剥离限于囊颈区而原位留置疝囊体部，当可减少其发病。疝囊体原位留置而其断口过于狭小者可能导致囊内积液。血肿和残囊积液均可在手术后早期表现为手术区或阴囊肿块，有可能被误认为疝修补失误而复发，但肿块并不向腹内伸延而其上界是可以辨认的。血肿小者可自行吸收，大者则常需抽吸。 治疗 残囊积液鲜有自行吸收者，可试行抽吸，无效时多需手术，使积液囊敞开，便于液体被周围组织吸收。 (2)腹股沟区灼痛： 灼痛部位可涉及阴茎根部、阴囊上部(女性阴阜、大阴唇)和大腿上端内侧皮肤。行走、弯腰和过伸髋部可使灼痛加重。并发灼痛的原因是髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支受损(包括切断、缝扎、瘢痕牵扯或压迫等)。前者常发生于切开外斜肌腱膜和外环时，切开或缝合提睾肌筋膜时或腱膜弓与腹股沟韧带或耻骨梳韧带时；后者则常与提睾肌筋膜的切开或缝合有关。 治疗 (3)手术区腹肌无力： 通常是髂腹下或髂腹股沟神经损伤的后果，并成为腹股沟疝手术后复发的原因之一。髂腹下神经损伤最常见于切开外斜肌腱膜后游离其内上叶时，也可发生于上提已结扎的疝囊颈残蒂固定于腹横肌深面时，固定用缝线扎住了位于内斜肌表面的该神经。 (4)精索损伤： 剥离疝囊和为加强腹股沟管后壁而游离精索都可导致精索损伤。如果精索中所含的精索内动脉(睾丸动脉)受到损伤，将导致缺血性睾丸炎或睾丸萎缩，因与它吻合的输精管动脉细小，不足以单独维持睾丸的血供需要。 治疗 此外，疝修补术中再建的内环和外环如过于狭小而压迫精索血管以及游离的精索被扭曲均可导致精索血流不畅。 (5)膀胱损伤： 修补术中把联合肌腱缝至腹股沟韧带或耻骨梳韧带时，如进针太深，有刺入膀胱的可能。游离疝囊颈过高而超越疝门水平时，有可能损害隐于腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作为滑动疝的组成部分，如未被识别，也可在游离疝囊时受到损伤。膀胱损伤在其充盈时更易发生。 (6)血管损伤： 腹股沟区有一些较大的血管通过，它们可因粗暴操作、缝针误穿、缝线撕损而导致损伤，有粥样变的血管受损机会更多。 治疗 内环区的操作(缓解嵌顿、内环整复、腹横筋膜整修等)可损伤腹壁下动脉；显露耻骨梳韧带和McVay式修补时可损伤股静脉；利用腹股沟韧带的修补术，缝合时进针过深可损伤髂外动脉或股动脉。这些血管损伤时，出血多较汹涌，压迫止血难以奏效，需充分显露后结扎或修补。 (7)腹腔镜插口疝： 随着腹腔镜疝修补成形手术的问世，近年有一些腹腔镜进腹处腹壁疝的报道。这实际上是一种切口疝，常表现为壁间疝。因疝门不大，此疝可能嵌顿。 治疗 为避免其发生，拔镜后，其插口应缝合。 预后 手术后大多愈后好，但有4%～10%的复发。 预防 1.改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式 (1)戒烟： 吸烟不仅可引起慢性咳嗽，导致腹内压升高，而且可抑制胶原纤维的合成，促进腹肌退行性变，是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。 (2)保持大便通畅： 便秘是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食蔬菜、水果，定量饮水，养成定时排便的习惯等。 2.积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等。 鉴别诊断 一般而言，腹股沟斜疝是一种容易诊断的疾病，但易与某些疾病相混淆，应注意与之鉴别。 1.腹股沟区域的直疝、股疝 (1)疝的位置与疝出途径： 要对腹股沟区的局部解剖有完整、立体感的认识，要判断疝是从腹股沟管、Hesselbach三角还是股管突出而来。腹股沟斜疝病程长者可进入阴囊，回纳后压住内环，疝块就不再出现。直疝则少见，Hesselbach三角位置偏内侧，不论病程长短，始终不进入阴囊，压迫内环疝块仍脱出。 鉴别诊