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疼痛学基础知识 上海市第六人民医院 疼痛诊疗中心 杜冬萍 疼痛的定义 国际疼痛学会（IASP）1986年提出了疼痛定义：疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历。 疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应，总是有主观性因素。 疼痛的意义 病理信号 疾病信号 启动防御机制 慢性疼痛 作为一种疾病 疼痛产生的机理 伤害性感受的要素 刺激 温度、机械刺激、局部缺血、生化刺激 感受器 伤害性感受器 刺激传导系统 Aδ纤维 C纤维 疼痛的产生机理 人体神经系统的化学原理 约翰·伯尼卡提出 人体某部分受伤后释放出化学物质 P物质、前列腺素、迟延奇诺素 刺激神经末梢，产生疼痛信号 改变局部血液循环 闸门学说 疼痛产生的机理 伤害性刺激 传入途径 感知中枢 疼痛的分类 根据产生的部位分：如腹痛、腿痛等等； 根据产生的原因分：术后痛、神经痛等等； 根据持续时间分：急性痛、慢性痛； 疼痛的分类 伤害性痛 躯体痛 表浅痛(皮肤痛) 深部痛(肌肉、骨骼) 内脏痛 神经痛 外周神经痛 中枢神经痛 神经根痛 心理性痛 疼痛的评估 视觉模拟量表(VAS) 数字量表(NRS) 口头分级法(VRS) 客观评估方法 表情 活动 日常生活 疼痛的性质 疼痛的治疗 疼痛的治疗 药物治疗 物理治疗 微创治疗 手术治疗 疼痛的治疗 病灶治疗 原发病治疗 各种引起疼痛的化学因子 PGs 其他化学因子、炎性因子 切断疼痛的传导 暂时阻断 永久阻断 改变疼痛信号的中枢处理 提高痛阈 提高脊髓下行传导系统的抑制功能 改变痛觉的感知 疼痛的药物治疗 镇痛药物的分类 非甾体类抗炎药(nonsteroid antiiflammatory drugs, NSAIDs) 阿片类药 强阿片类药物 弱阿片类药物 其他 曲马多 抗惊厥药 抗抑郁药 非甾体类抗炎药Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs NSAIDs的镇痛机理 抑制COX：前列腺素使伤害性受体对其他疼痛介质如组胺、缓激肽的敏感性增加，COX抑制前列腺素的合成 与内源性阿片肽系统相互作用，提高阿片类药物的镇痛作用 抑制白细胞的活性：可能是NSAIDs的抗炎和镇痛作用机理之一 脊髓水平的活性：这些作用可能和前列腺素的关系不大，可能和NMDA受体、NOS系统有关系，抑制wind-up NSAIDs共同的作用机制是抑制环氧酶（cyclooxygenase，COX），干扰体内前列腺素（PG）的生物合成 COX有COX-1和COX-2两种同工酶 COX-1为结构型，主要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、胃粘液分泌及肾功能等的调节 COX-2为诱导型，多种损伤因子和细胞因子可诱导其表达，参与发热、疼痛、炎症等病理过程 NSAIDs对COX-2的抑制作用为其治疗作用的物质基础，对COX-1的作用则成为其不良反应的原因。 NSAIDs的分类 阿司匹林类 苯胺类 对乙酰氨基酚，扑热息痛 非纳西丁 吡唑酮类 保泰松和羟基保泰松 其他有机酸类 吲哚酰酸 乙酸类：甲酚钠酸、双氯芬酸 昔康类 昔布类 NSAIDs的药理作用 解热作用：此类药物通过抑制中枢PG合成而发挥解热作用，因而仅降低发热者的体温，对正常体温几无影响 镇痛作用：有中等程度镇痛作用，常用于治疗慢性钝痛，其镇痛作用部位主要在外周，通过抑制炎症时PG的合成，减轻PG的致痛作用及痛觉增敏作用 抗炎作用：除苯胺类外，大多数解热镇痛药都有抗炎抗风湿作用，抑制炎症反应时PG合成，而缓解炎症反应，对控制风湿性及类风湿性关节炎的临床症状有肯定疗效，但不能根治，也不能防止疾病发展及合并症的发生 非甾体类抗炎药(NSAIDs) 作用机理 镇痛、抗炎、解热 前列腺素合成抑制剂 外周和中枢均可起抑制作用 不可逆性环氧化酶抑制剂 副作用 胃肠不适 抑制血小板聚集 肾功能损害 过敏和加过敏反应 NSAIDs的副作用机制 胃肠道副作用 减少保护屏障 胃粘膜产生前列腺素，和胃粘膜的产生、碳酸盐的产生、调解微循环有关 增加小肠的通透性，破坏消化道内膜细胞的线粒体 预防 选择对肠胃道刺激小的药物，如Ibuprofen 使用胃粘膜保护药物 选择合适服药时间 NSAIDs的肾脏副作用 NSAIDs的适应症 伤害性痛 轻中度痛 风湿痛 炎性痛 COX的研究进展 COX inhibitors COX2 inhibitors 禁用 Celebrex (celecoxib) and Bextra (valdecoxib) 中风，心脏病发作 NSAIDs 研发中出现的问题 COX抑制剂 选择性COX2抑制剂 塞来昔布(西乐葆) 1998 (辉瑞) 罗非昔布(万