基层医院stemi患者溶栓、转运流程及病例分享20166荣昌李响课件.ppt

谢 谢！ 改标题 * * 如不能在120min内开通血管， 应在30min内予以溶栓治疗！！！ 3小时内的溶栓治疗效果= PPCI治疗效果 有条件可在救护车上开始溶栓治疗 强化溶栓治疗地位和意义 其适用于中国广大地区 解读2015中国STEMI指南 1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 3个月内缺血性卒中或TIA史(不包括4.5 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内/脊柱内外科手术 2）心脏：可疑主动脉夹层、严重高血压未控制（SBP≥180 mmHg或者DBP≥110 mm Hg) ； 3）血液系统：活动性出血或出血素质（不包括月经来潮） 静脉溶栓绝对禁忌症 1）特殊人群：年龄≥ 75岁者、妊娠。 2）出血人群：4周内内脏出血、活动性消化性溃疡、近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用抗凝剂。 3）创伤人群：创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。 4）缺血人群：3月前有缺血性卒中 5）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变 静脉溶栓相对禁忌症 溶栓治疗越早越好； 院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内 进行，还可进行院前溶栓，但需具备以下条件： （1）急救车上有内科医生； （2）良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员； （3）有能负责远程医疗的指挥医生。 目前，国内还均为医院内溶栓治疗。 溶栓治疗开始的时间 STEMI患者溶栓诊治流程 非特异性纤溶酶原激活剂: ——链激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。 ——人重组组织型纤溶酶原激活剂-阿替普酶（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) ——国家一类生物新药 尿激酶原（普佑克pro-UK） 溶栓药物的分类 溶栓药物 常规剂量 纤溶酶原 特异性 抗原性及 过敏反应 纤维蛋 原消耗 90分钟 再通率(%)# TIMI 3级 血流(%) 尿激酶 150万单位 60分钟 否 无 明显 未知 未知 链激酶 150万单位 30～60分钟 否 有 明显 50 32 阿替普酶 100mg 90分钟 是 无 轻度 75 54 瑞替普酶 10MU×2 每次2分钟 是 无 中度 83 60 普佑克 50mg 是 无 轻度 78.5-86.8 60.8 注：不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 不同溶栓药物主要特点的比较 静脉溶栓药物选择 1.首选特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶（rt-PA） 全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg； 半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。 尿激酶原（普佑克 pro-UK） 一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。 静脉溶栓药物选择 2.没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂 代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：150万U，60 分钟内静脉滴注。 3.根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗 溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法： ①根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg （前2次剂量最大100 mg）；如果≥75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg （前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率30 mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg。 ②静脉推注普通肝素4000 U，继以12 U/kg/小时（最大1000 U/小时）滴注，维持APTT在正常的1.5-2.0倍。 静脉溶栓药物选择 4.辅助抗血小板治疗： 核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300